應激性高血糖比與急性腦梗死出血轉化的相關性分析

苗賽賽 倪森潔

急性腦梗死是神經內科常見的危急重癥，由于其高致死率、高致殘率及高復發率，給社會帶來極大的負擔［1］。有研究表明，腦梗死急性期會出現各種代謝紊亂［2］，從而加重患者的臨床癥狀、增加各種并發癥的發生率。應激性高血糖是指非糖尿病患者在各種危急重癥時出現的暫時性血糖升高［3］，但其測定時會受到上次進餐及基礎血糖的影響，因此測定應激性高血糖比（stress-induced hyperglycemia ratio，SHR）能更好的反映患者的血糖變化，目前研究表明SHR與各種急性心腦血管疾病相關，但尚缺乏SHR與腦梗死出血轉化的相關研究。本研究分析非糖尿病急性腦梗死患者的資料，測定SHR，探討其與急性腦梗死出血轉化的相關性，為腦梗死的急性期治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年1月至2020年12月本院急性腦梗死患者186例，男99例，女87例，年齡33～93（64.57±8.53）歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合急性腦梗死診斷；③入院時頭顱CT或MR排除出血；④資料完整。排除標準：①糖尿病；②急診行溶栓或取栓治療；③有顱腦外傷或顱腦手術史；④合并惡性腫瘤或其他心、腦、腎、肺、肝、血液系統等嚴重內外科疾病。

1.2 方法 收集資料：（1）一般資料：收集所有患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、既往腦出血或腦卒中病史，吸煙及飲酒史、抗栓藥物服用史等。（2）實驗室及數據：空腹次日早晨采靜脈血，測定總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、超敏C反應蛋白（CRP）、肌酐（CREA）、血小板數（Plt）、纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、隨機血糖（RBG）、糖化血紅蛋白A1c（HbAlc）。（3）影像學資料：根據首次頭顱CT或頭顱MR檢查結果，梗死面積＞3 cm2，或≥2個主干血管供應區的梗死定義為大面積腦梗；根據復查頭顱CT出現高密度影或頭顱MR檢查出現T1高信號，判定為出血轉化，結合ECASS分型對出血轉化部位進行統計；根據Fazekas量表對患者腦白質病變進行評分并記錄。

1.3 血糖測定標準及分組 取患者指端末梢血，采用OneTouch Verio穩悅系列血糖儀及其配套的試紙檢測入院時RBG；HbA1c在患者入院24 h內空腹測定。評估SHR，SHR=血糖/［（1.59×HbA1c）-2.59］，血糖即RBG［4］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用 Logistic回歸分析腦梗死患者發生出血轉化的相關因素。采用ROC曲線分析SHR對腦梗死出血轉化的診斷價值，AUC ＞0.5為有診斷價值，選取最佳界點值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者出血部位 急性腦梗死患者186例，其中發生出血轉化的患者23例，出血轉化比例為12.37%，根據ECASS分型對出血轉化類型進行分類，發現大面積腦梗患者發生出血轉化的幾率更高，非大面積腦梗死的患者發生PH1或PH2可能性較小（見表1）。

表1 急性腦梗死出血轉化出血類型統計（n）

2.2 急性腦梗死患者未出血轉化組與出血轉化組一般臨床特點比較 兩組患者在性別、高血壓、冠心病、既往腦出血或缺血性腦卒中、使用抗凝藥物、使用抗血小板藥物、吸煙、喝酒史、TC、LDL-C、CRP、Plt、Fbg、PT、APTT、HbAlC的比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、心房顫動病史、CREA、RBG、SHR及腦白質病變評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 急性腦梗死患者的一般臨床特點

2.3 急性腦梗死出血轉化的多因素分析 Logistic回歸分析顯示，有心房顫動病史，RBG、SHR、腦白質病變評分增高是急性腦梗死患者發生出血轉化的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 急性腦梗死出血轉化的Logistic回歸分析

2.4 SHR對急性腦梗死出血轉化的診斷價值 ROC曲線顯示，SHR預測急性腦梗死出血轉化的AUC為0.646（95%CI：0.513～0.780，P=0.023），敏感度為0.435，特異度為0.859，根據AUC確定SHR的最佳截點值為1.20。見圖1。

圖1 SHR診斷非糖尿病急性腦梗死出血轉化的ROC曲線

3 討論

本研究結果顯示，大面積腦梗死患者發生出血轉化的幾率更高，兩組患者在年齡、心房顫動病史、CREA、RBG、SHR及腦白質病變評分比較差異有統計學意義；且有心房顫動病史，RBG、SHR、腦白質病變評分增高是非糖尿病急性腦梗死患者發生出血轉化的危險因素；SHR升高可能預測急性腦梗死患者發生出血轉化。近年來，已有研究發現SHR與腦梗死、腦出血、顱腦外傷、心肌梗死的預后不良有關［5-7］。

應激性高血糖是由于非糖尿病患者，在各種急危重癥患病情況下出現的應激性血糖升高［8］，其發生機制可能有以下幾方面：（1）繼發性腎上腺皮質輸出量過多（胰高血糖素，生長激素，兒茶酚胺和糖皮質激素等）；（2）內環境紊亂而繼發產生肝臟葡萄糖輸出增加；（3）胰島素生成減少和外周組織胰島素抵抗的狀態，出現機體內環境及糖代謝紊亂，血糖水平升高［9］；（4）如梗死部位影響到血糖調節中樞，可導致糖代謝紊亂；（5）其他多種炎癥因子影響導致血糖升高［10］。急性腦梗死出血轉化是指腦梗死后腦局部或遠隔部位的血管破裂引起的出血，是造成患者預后不良的重要因素。目前急性腦梗死出血轉化的機制仍有爭議，明確梗死后出血轉化的相關因素，對指導急性腦梗死的治療及預防并發癥方面具有重要指導意義。目前普遍認為，急性腦梗死出血轉化發生機制包括腦血管缺血損傷、再灌注，氧化應激，凝血功能異常及血腦屏障的破壞等［11-12］，而在產生應激性高血糖的情況下，神經內分泌激素的紊亂（如兒茶酚胺和糖皮質激素的增加）可能引起微血管痙攣，加重腦組織損傷［13］；其次，血糖升高導致凝血系統活化，纖溶系統抑制和自由基產生，加重腦組織或腦血管的氧化應激損傷，引起凝血功能的紊亂，應激性血糖升高也可能導致酸中毒，產生興奮性氨基酸和血腦屏障損傷，這些均加重腦組織的損傷［5］；另外，血糖相對較高的患者可能會產生較少的胰島素，且胰島素抵抗也可能導致血管內皮損傷［14］。應激性高血糖和急性腦梗死出血轉化及患者預后不良具有相關性［15］，一方面應激性血糖升高表明患者原發疾病較重，另一方面，與患有糖尿病的患者不同的是，糖尿病患者由于一段時間的高血糖，其腦組織對血糖升高帶來的危害可能已具備一定的承受能力及調節能力，而產生應激性高血糖的非糖尿病患者由于缺乏這些能力，其急性期對腦組織的損傷可能更重［16］。本研究還發現其他與急性腦梗死出血轉化相關的因素，如有心房顫動、CREA升高以及腦白質病變，還需要更大規模的研究進一步探討這些因素與急性腦梗死出血轉化的關系。

本研究也存在一定的局限性：本研究為回顧性研究，可能存在一定的選擇偏倚；納入樣本量較少，未來還需要納入更大樣本量的研究；缺少與患糖尿病的急性腦梗死患者的對照比較；對急性腦梗死出血轉化的因素相關性研究缺乏動態的隨訪評價及預后分析。雖然，本研究已初步得出結論，提示SHR與急性腦梗死出血轉化具有相關性，但仍需要進一步探索其病理生理機制，為臨床診斷、預防及治療腦血管病提供更多的指導和幫助。