電動牙刷振背聯合密閉式吸痰輔助治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果觀察

楊華飛 夏海波 樊慧蘇 王永霞

新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）是早產兒常見疾病之一，常需要有創機械通氣治療［1］，但由于早產兒咳嗽反射中樞發育不成熟、氣管細小、呼吸道纖毛擺動能力弱等原因，肺部形成的分泌物易堵塞氣道，而開放式吸痰（OSS）需要將氣管插管與呼吸機斷開連接導致開口直接暴露于空氣中，致病菌易通過氣管插管進入肺部，導致呼吸機相關性肺炎（VAP）的發生。傳統上采取徒手拍背或新生兒窒息復蘇面罩拍背后再行OSS的方式達到排痰的目的，但早產兒由于皮膚非常嬌嫩、背部面積小、血管脆性、腦血管血壓波動大等原因，劇烈的外界拍背及吸痰等刺激極易導致皮膚青紫出血、氣道黏膜損傷、顱內出血等并發癥發生。因此如何針對早產兒采取更為合適的輔助排痰方法至關重要。我們采取電動牙刷振背聯合密閉式吸痰（CSS）輔助治療新生兒呼吸綜合征，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院新生兒科重癥監護室2020年1月至2021年6月胎齡≤32周、出生體重＜1,500 g、出生后6 h內診斷NRDS且需氣管插管有創機械通氣早產兒80例。排除：①重度窒息；②嚴重先天畸形；③先天性代謝性或染色體疾病；④敗血癥；⑤入院24 h內頭顱B超提示顱內出血；⑥出生后48 h內發生肺炎；⑦背部皮膚黏膜不適合振背。⑧自動出院或死亡。按隨機數字表法分為觀察組與對照組。觀察組男28例，女12例；胎齡（30.18±1.25）周；出生體重（1159.31±236.84）g。對照組男25例，女15例；胎齡（30.52±1.12）周；出生體重（1182.49±262.70）g。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經本院醫學倫理委員會批準，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）常規治療：兩組患兒入院后均立即給予氣管插管內肺表面活性物質（PS）應用、有創機械通氣、置暖箱保暖、心電監護、抗生素預防感染，補液維持電解質平衡等治療。（2）排痰方式：兩組患兒均在氣管插管有創機械通氣24 h后行排痰治療，排痰1次/4～6 h。①觀察組采取電動牙刷振背后行CSS。電動牙刷采用PHILIPS（HX6730）聲波振動式電動牙刷，振動頻率為31,000次/min。電動牙刷振背操作方法如下：將患兒取側臥位（振動左肺時采取右側臥位，振動右肺時采取左側臥位），電動牙刷套于一次性橡膠手套內，患兒背部覆蓋床單，將電動牙刷刷頭面緊貼患兒背部，由下至上，由外向內振動背部，每次振背時間2 min。CSS操作方法：單人操作，佩戴一次性手套，吸痰前將吸入氧濃度（FiO2）提高20%，操作者打開負壓吸引器，設置吸引負壓為80～100 mmHg，打開密閉式吸痰管控制鈕，一手固定住氣管插管，另一只手將透明薄膜護套內的吸痰管插入氣管插管內，開始準備吸引時，按下控制開關，一邊旋轉吸引一邊撤出，停止吸痰后將吸痰管完全退回到無菌薄膜內，一次吸痰操作時間≤15 s，重復吸引≤3次，操作結束后調回原FiO2，然后從注射口輸入液體沖洗吸痰管。操作注意事項：整個操作過程均需注意血氧飽和度（SpO2）及心率（HR）變化，操作時如出現SpO2下降至85%以下或HR下降至100次/min以下時立即停止操作，待SpO2恢復正常水平后重新操作。②對照組采取面罩叩背后行OSS。振背采用新生兒窒息復蘇面罩，操作方法：取側臥位（叩擊左肺時采取右側臥位，叩擊右肺時采取左側臥位），操作者食指和中指夾住面罩上部連接開口端，采用手腕的力量連續叩擊，由下至上，由外向內叩擊背部，頻率40～60次/min，每次叩擊面罩離開背部約5 cm。OSS操作方法：雙人操作完成，佩戴無菌手套，吸痰前將FiO2提高20%，助手先打開負壓吸引器開關，設置吸引負壓為80～100 mmHg，斷開氣管插管與呼吸機連接并固定住氣管插管位置，操作者持普通吸痰管從氣管導管內插入所需深度，邊旋轉吸引邊撤出，1次吸痰操作時間≤15 s，重復吸引≤3次。操作注意事項同觀察組。

1.3 觀察指標及療效評價 ①觀察兩組患兒開始排痰前（有創機械通氣24 h），排痰后24 h（有創機械通氣48 h），72 h（有創機械通氣96 h）血氣分析中PaO2及PaCO2數值變化；②ELISA法測定兩組患兒排痰前、排痰后24 h、排痰后72 h血清白細胞介素-6（IL-6）及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）濃度水平。③觀察兩組患兒排痰操作后24 h及72 h排痰量情況。④觀察兩組患兒有創機械通氣時間及VAP、顱內出血、BPD、ROP的發生率。VAP診斷標準：患者機械通氣48 h后發生的肺部炎癥；體溫＞37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部可聞及濕啰音，外周血白細胞增多（＞10×109/L）；胸部X線片檢查示肺部有浸潤陰影；支氣管分泌物培養出病原菌；對考慮肺部已存在感染者，應在上機前和上機后48 h分別行痰培養，如病原菌不同可考慮VAP的診斷。⑤觀察兩組患兒有創機械通氣時顱內出血，住院期間支氣管肺發育不良（BPD）及ROP的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用［n（%）］表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒排痰操作前后PaO2和PaCO2值比較 見表1。

表1 兩組患兒排痰操作前后PaO2和PaCO2值比較［（±s），mmHg］

表1 兩組患兒排痰操作前后PaO2和PaCO2值比較［（±s），mmHg］

組別 n PaO2 PaCO2 0 h 24 h 72 h 0 h 24 h 72 h觀察組 40 45.38±6.57 63.45±4.91 71.98±5.40 68.73±5.45 43.03±4.59 37.88±3.86對照組 40 47.43±4.86 58.62±4.56 66.10±3.79 67.15±4.80 46.80±4.01 45.75±5.55 t值 1.59 4.55 5.63 1.37 3.92 7.36 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒排痰前后炎癥介質比較 見表2。

表2 兩組患兒排痰操作前后TNF-α和IL-6比較［（±s），ng/mL］

表2 兩組患兒排痰操作前后TNF-α和IL-6比較［（±s），ng/mL］

組別 n IL-6 TNF-α 0 h 24 h 72 h 0 h 24 h 72 h觀察組 40 41.16±7.14 62.05±10.35 78.50±7.43 2.15±0.53 3.58±0.65 4.40±0.69對照組 40 42.88±6.43 72.74±12.52 93.59±9.08 2.24±0.47 5.46±0.83 6.16±1.07 t值 1.13 4.17 8.14 1.56 11.31 8.74 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒排痰操作后排痰量比較。觀察組開始排痰操作后24 h及72 h排痰量均高于對照組，差異比較均有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒排痰操作后排痰量比較［（±s），mL］

表3 兩組患兒排痰操作后排痰量比較［（±s），mL］

組別 n 排痰量24 h 72 h觀察組 40 1.47±0.30 2.24±0.33對照組 40 1.11±0.25 1.59±0.28 t值 5.81 9.56 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患兒有創機械通氣時間比較 觀察組機械通氣時間同對照組比較明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組VAP發生率同對照組比較明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒機械通氣時間及VAP發生率比較（±s）

表4 兩組患兒機械通氣時間及VAP發生率比較（±s）

組別 n 有創機械通氣時間（h） VAP發生率（%）觀察組 40 127.85±48.38 2（5.00）對照組 40 165.95±60.84 9（22.5）t/χ2值 3.09 5.17 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組支氣管分泌物培養病原菌比較 見表5。

表5 兩組支氣管分泌物培養病原菌比較［n（%）］

2.6 兩種排痰方式并發癥發生率比較 見表6。

表6 兩組并發癥發生率比較［n（%）］

3 討論

目前機械通氣和PS替代是治療NRDS的重要手段，有研究表明，機械通氣時間長短與VAP發生率呈正相關，機械通氣每增加1 d，VAP發生率將增加4%，＞96 h時VAP發生率達20.8%，7～14 d VAP發生率達73.68%，＞21 d時VAP發生率達83.33%［2］。美國疾病預防控制中心將VAP定義為在發生肺炎前48h內經氣管插管或氣管切開行機械通氣直至撤機后48h以內發生的肺炎［3］，是新生兒有創機械通氣時常見并發癥之一，而痰液聚集是導致VAP發生的重要原因。

早產兒胎齡越小，肺成熟度越差，排痰能力也越弱，單純的氣管內吸痰并不能將積聚在細小支氣管上的痰液吸出，臨床上需先將黏附在細小支氣管內壁上的痰液通過叩擊、振動等物理方式促進痰液掉落排出。國內對于早產兒排背方式主要包括徒手及新生兒窒息復蘇面罩拍背兩種。但由于早產兒個體小、背部面積不大、脆弱、極易產生并發癥等特點，徒手叩背和面罩叩背不能有效叩擊患兒背部每個部位，且易導致患兒背部皮膚青紫破損、骨折、肺出血、腦出血等并發癥的發生［4］。國外研究表明，對機械通氣新生兒采用電動牙刷振背輔助排痰可提高患兒PaO2，降低PaCO2，改善通氣，減低并發癥等作用［5-6］。近年來電動牙刷振背排痰開始在國內有所開展應用，但相關文獻報道研究較少。邵俊［7］研究表明，電動牙刷振動排痰組患兒SpO2改善效果顯著，日均排痰量明顯增加，機械通氣時間明顯減少，住院天數降低等特點。李淑敏［8］對較低出生體重早產兒應用電動牙刷振背排痰，操作過程中患兒生命體征平穩，無不適癥狀，表明采用電動牙刷振背安全性高。滕金英等［9］應用電動牙刷振動排痰治療新生兒肺炎，患兒排痰量明顯增加，肺炎病程明顯縮短。電動牙刷振背工作原理在于采用高速振動的機芯帶動刷頭高速振動背部達到排痰效果，與機械振動排痰機原理相同，具有振動面積小、頻率快、振幅小、勻速、柔和舒適、不容易產生疼痛感、身體擺動小、增強咳嗽反射、減輕操作人員疲勞感等優點，通過高頻振動可有效促進細小支氣管內的痰液松動脫落，有利于下一步痰液集中被吸出。

物理振動拍背后行吸痰方式通常分為CSS和OSS兩種［10］。本研究顯示，CSS較OSS優勢明顯，主要表現在：（1）優化工作流程，操作簡單方便。單人即可完成，吸痰時間較OSS短，密閉式吸痰管可反復使用，節約了醫療支出。（2）保證早產兒有創機械通氣的連續性，避免并發癥的發生。減少OSS在脫機過程中呼氣末壓力（PEEP）驟然下降導致肺泡萎陷及肺容量降低，引起SpO2下降，極易導致血壓劇烈波動以及顱內出血的發生［11］。（3）避免氣管插管管內污染和交叉感染。在密閉條件下，CSS可最大程度避免操作者不規范操作以及空氣中病原菌進入肺部的機會，同時CSS也可避免OSS時痰液飛濺導致其他住院患兒交叉感染的機會。（4）減少患兒呼吸道黏膜的損傷。OSS吸痰管上無刻度，較難判斷吸痰管實際插入深度，易造成患兒呼吸道黏膜出血等損傷。CSS吸痰管有刻度，對吸痰的深度可控，前端為4孔設計，保證每個方向抽吸均衡，可降低吸痰時對呼吸道黏膜的損傷［12］。

本研究顯示，觀察組排痰操作后24 h、72 h比對照組PaO2升高，排痰量增加，PaCO2下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組機械通氣時間比對照組縮短，VAP發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），支氣管分泌物培養兩組均以革蘭陰性菌為主，其中觀察組病原菌培養陽性率低于對照組（P＜0.05），表明對照組采取的吸痰方式，病原菌容易通過氣管插管、吸痰管、手污染等進入下呼吸道增加VAP發生風險。VAP的發生會導致患兒體內多種炎性因子和趨化因子的濃度發生變化，IL-6和TNF-α是典型代表，兩者均為促炎細胞因子。TNF-α能激活淋巴細胞和中性粒細胞，促進血管內皮通透性增加，調節其他組織代謝活性和促進其他細胞因子的合成和釋放。IL-6能誘導B細胞分化和產生抗體，另外可誘導T細胞活化增值、分化并參與機體的免疫應答。IL-6和TNF-α在早期預測VAP的發生及監控病情變化方面具有重要的參考價值。本研究顯示，排痰后24 h、72 h，對照組中IL-6和TNF-α濃度水平比觀察組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），表明VAP發生同炎癥反應呈正相關，臨床上可通過對炎癥因子的濃度水平預測VAP的發生及轉歸情況。

早產兒極易顱內出血，主要因素如不當醫療護理操作、缺氧、疼痛刺激、機械通氣等造成腦血流劇烈波動引起血壓升高引起腦室周圍毛細血管破裂［13-14］。本研究結果顯示，觀察組顱內出血發病率比對照組低，差異統計學意義（P＜0.05）。可能機制在于每個新生兒窒息復蘇面罩叩背操作者操作時力度無法均勻掌控，導致患兒疼痛刺激明顯，引起神經反射，導致心率及血壓波動幅度較大，而電動牙背部的振動勻速溫和，無明顯疼痛不適癥狀。OSS操作時由于斷開呼吸機工作，缺氧狀態下對患兒同樣造成心率及血壓劇烈波動，導致患兒不適感加劇，而CSS可有效避免該情況發生［15-16］。氣胸發生率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能原因在于對照組采取復蘇面罩拍背及OSS雖會引起心率及血壓的劇烈波動但并未引起足夠強的氣道內壓力導致氣胸的發生，有待于臨床進一步研究探討。本研究中對照組BPD發病率明顯比觀察組高（P＜0.05），可能原因在于BPD發生主要同感染與非感染因素有關，早產兒有創機械通氣時間越長，BPD發病率越高，而VAP的發生又會進一步導致有創機械通氣撤機延遲，加重肺損傷的發生，最終導致發病率升高［17］。ROP的發生同氧療密切相關，本研究中，兩組ROP發生率差異無統計學意義（P＞0.05），可能原因是在日常醫療過程中，通過血氧飽和度儀及血氣分析，避免給予患兒過高的氧氣吸入有關。

電動牙刷振背聯合CSS輔助治療具有排痰效果佳，能減少機械通氣時間及相關并發癥，值得臨床推廣。