人工晶狀體植入聯合GSL治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效

周斌 王小榮

急性閉角型青光眼是一種較為常見的眼科疾病，此病會導致患者的視功能發生進行性損傷，急性閉角型青光眼也是全世界導致眼盲發生的主要原因之一，目前，急性閉角型青光眼的預防與治療已經成為研究的一個熱點與難點問題［1-2］。急性閉角型青光眼常見于老年人，隨著近年來我國人口老齡化的加劇，急性閉角型青光眼合并白內障患者數目呈現逐年升高趨勢［3］。本文探討人工晶狀體植入聯合房角分離術（GSL）治療急性閉角型青光眼合并白內障的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月至2021年3月本院診斷與手術治療的68例（72只眼）患者。納入標準：①患者均符合急性閉角型青光眼合并白內障的診斷標準；②術前視力＜0.3，有手術相關指征，且能耐受手術；③診療依從性良好。排除標準：①嚴重性感染；②肝、腎功能異常；③心功能不全；④高血糖；⑤高血壓；⑥認知功能障礙；⑦精神異常。按照手術方法不同，分為觀察組34例（36只眼）與對照組34例（36只眼）。觀察組男19例（21只眼），女15例（15只眼）；年齡51～72（65.34±15.61）歲。術前 眼 壓26～45（36.17±5.18）mmHg；前房中央深度1.95～2.29（2.13±0.22）mm；前房角：窄I～窄Ⅱ18只眼，窄Ⅲ12只眼，窄Ⅳ5只眼。對照組男20例（18只眼），女14例（18只眼）；年齡52～70（66.07±14.83）歲。術前眼壓25～46（35.94±5.72）mmHg；前房中央深度1.94～2.31（2.13±0.22）mm；前房角：窄I～窄Ⅱ20只眼，為窄Ⅲ14只眼，窄Ⅳ3只眼。

1.2 方法 （1）術前眼部常規檢查：對患者視力情況、最佳矯正視力、非接觸眼壓、前房中央深度等進行檢查，對人工晶體度數進行計算，并對患者行常規檢查排除手術禁忌證。（2）術前準備：患眼局部滴眼液進行降眼壓處理盡量控制在25 mmHg以下，眼部明顯充血的患者給予典必殊治療，待患者眼部充血情況與眼壓得到較為有效控制后，再進行手術治療。以保證術眼手術的安全性以及降低手術并發癥的發生率。術前給予患者散瞳、麻醉處理。對照組患者使用超聲乳化人工晶體植入聯合小梁切除術進行治療。具體方法：對患者眼球進行表面浸潤麻醉。在患者顳上9～12點方向距角膜緣2.5 mm處做切口。將穹窿部作為基底，在結膜瓣上建立鞏膜隧道。在角膜緣做輔助切口。在前房注入黏彈劑，環形撕開晶狀體前囊膜。用平衡鹽溶液對核周和囊膜下進行水分離。對硬度為I～III級的晶狀體核進行原位超聲碎核，對硬度為IV級的晶狀體核使用攔截劈裂法碎核。對晶狀體核進行8～10 s的超聲乳化，然后吸除殘留皮質。在前房注滿透明質酸鈉。將人工晶狀體植入囊袋。切除鞏膜隧道內垂直于角膜緣的小梁組織及周圍虹膜組織。間斷縫合鞏膜隧道，抽吸出黏彈劑。經角膜輔助切口注入平衡鹽溶液。觀察晶狀體囊膜的密閉性，縫合結膜和鞏膜瓣。用紗布包扎術眼。為房角組患者使用超聲乳化人工晶體植入術聯合房角分離術進行治療。觀察組患者進行超聲乳化人工晶體植入術的方法與小梁組患者相同。在為患者植入人工晶狀體后，在其房角粘連部位注入黏彈劑，鈍性分離房角。吸出黏彈劑。經角膜輔助切口注入平衡鹽溶液。觀察晶狀體囊膜的密閉性，縫合結膜和鞏膜瓣。用紗布包扎術眼。術后處理：術后選擇滴眼液對術眼進行處理。

1.3 觀察指標 記錄術前與術后6個月兩組患者的最佳裸眼視力與眼壓，比較患者最佳矯正視力改善情況與眼壓改善情況。比較兩組患者短期角膜內皮水腫、虹膜瞳孔括約肌功能下降、人工晶狀體移位等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 選擇SPSS20.0統計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組比較用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，兩組比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后視力、眼壓及前房中央深度變化 兩組患者視力情況均明顯改善，且術后觀察組患者最佳矯正視力及前房中央深度高于對照組，眼壓低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術前后視力、眼壓、前房中央深度變化（±s）

表1 兩組患者手術前后視力、眼壓、前房中央深度變化（±s）

注：與手術前比較，*P＜0.05

組別 n 最佳矯正視力 眼壓（mmHg） 前房中央深度（mm）手術前 手術后 手術前 手術后 手術前 手術后觀察組 34 0.16±0.11 0.53±0.12* 35.76±5.14 14.35±3.14* 2.34±0.29 3.45±0.24*對照組 34 0.17±0.12 0.46±0.10* 35.29±5.13 19.17±3.18* 2.30±0.30 3.01±0.23*t值 0.358 2.613 0.377 6.289 0.559 7.718 P值 0.721 0.011 0.707 ＜0.001 0.578 ＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥比較

3 討論

急性閉角型青光眼患者發病機制主要為眼部結構的異常病變，主要結構異常表現在小角膜、小眼球、淺前房和晶狀體位置，患者晶狀體的擴張和平移使原本淺的前房正常結構得到重新分布，前房變的更淺，虹膜與晶狀體間的間隙變小，抑制瞳孔，房角周邊空間變狹窄，虹膜腫脹，房水通道變窄甚至關閉，導致眼睛壓力持續增加和急性發作［4-6］。因此，晶狀體結構異常改變在疾病的發生發展中有重要作用，且晶狀體正常結構的異常變化是導致患者發病的重要因素之一［7-8］。

目前，單純青光眼手術能夠在短期內對患者眼部的壓力進行緩解，但白內障會導致手術后患者視力在短期內降低，因此在短時間內又需要進行白內障手術，而在手術中用到的超聲波白內障乳劑會不同程度對濾液造成損傷，影響房水的正常流出［9-11］。雖然超聲乳化人工白內障晶體植入術可以有效緩解患者視力降低的情況，但不能有效開放患者房角，也難以對患者眼壓進行控制，只有結合對小梁切除來控制患者的眼壓［12］。相關研究表明，通過超聲乳化術僅能解決＜1/2圓周房角粘連患者的眼壓問題［13］。

鑒于上述單純手術治療領域存在的不足，越來越多的學者建議采用聯合手術方案對患者進行治療。研究表明，房角分離術聯合超聲乳化人工晶體植入手術在治療急性重癥患者方面能夠取得較為理想的效果［14-15］。本研究結果顯示，觀察組患者術后最佳矯正視力及前房中央深度高于對照組，眼壓低于對照組，表明人工晶狀體植入聯合GSL治療效果優于人工晶狀體植入術聯合小梁切除術。人工晶狀體植入聯合GSL治療的有效機制：（1）選擇人工晶體將已經加厚病變且結構膨脹的白內障晶狀體進行置換，可以有效加深前房深度，通過手術能夠有效后移虹膜，加寬周邊房角的度數。有效緩解由于瞳孔阻滯而受到影響的房水流出，人工晶體與睫狀體不再緊貼，能夠有效避免惡性青光眼；（2）植入超聲乳化人工晶體到患者體內，混濁晶體被透明人工晶體所置換，能夠有效提高患者視力；（3）使用有效的方法分離房角，可以重新打開填充的角落，并清除房水外流的障礙，從而控制患者眼壓；（4）與鈍性被動分離器械相比，使用粘彈劑鈍性分離方法對房角的損傷較小，不易對角膜結構產生損失，保持正常的角度，還可減少并發癥手術過程中出血；（5）超聲波乳化水柱可有效清洗掉虹膜根部的炎性物質及沉積的色素顆粒，恢復小梁的濾水功能。因此，此手術方法可以立即解決患者視力降低的情況，有效建立對眼壓的有效控制，可以有效緩解高眼壓升高，對患者視力下降及視神經損傷有一定緩解作用。并使得手術難度降低，也降低患者在手術中所面臨的風險。

本研究結果顯示，給予人工晶體植入聯合GSL治療術后患者的視力均有不同程度的提高，術后最佳矯正視力優于術前，患者術后眼壓低于術前，術后前房中央深度明顯大于術前，這可能是由于與手術中吸除混濁的晶狀體有關，手術能對患者眼壓進行有效的控制，避免視力進一步受到損傷，從而不同程度提高患者視力。手術能夠有效降解除患者瞳孔阻滯的情況，從而能夠進一步控制患者的眼壓。同時鈍性分離的操作能夠有效開放粘連的房角，解除房水阻滯的情況。患者術后均未出現較為嚴重的并發癥，觀察組并發癥發生率（20.59%）低于對照組（44.12%），表人工晶狀體植入聯合GSL治療的安全性優于人工晶狀體植入術聯合小梁切除術。人工晶狀體植入聯合GSL不僅能夠改善白內障和青光眼導致患者視力下降的情況，還能減輕對于角膜內皮細胞的損傷，進而改善患者預后狀況。而小梁切除術手術操作相對復雜，對術者操作技術要求較高，手術時間一般也較長，因此術后并發癥的發生率也明顯較高。

綜上所述，人工晶狀體植入聯合GSL治療急性閉角型青光眼合并白內障患者進行，能夠有效改善患者的視力狀況，降低患者眼壓，改善患者預后，值得臨床推廣應用。