介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱夾閉術(shù)治療周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果比較

鄭卜毅 王守義

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指各種原因下腦動(dòng)脈管腔發(fā)生異常擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)的瘤狀突起［1-2］。而周圍型動(dòng)脈瘤指發(fā)生于Willis環(huán)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要分支遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤［3］。NUSSBAUM等［4］研究報(bào)道其發(fā)生率為2.96%，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的2%～5.5%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，其死亡率和致殘率較高，因此有效治療周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有重要意義。臨床上治療方法包括血管介入治療、顯微外科治療等［5-8］。其中顯微外科開(kāi)顱手術(shù)是較為傳統(tǒng)的方法，其療效較好，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大［9-10］。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈瘤的血管介入治療在臨床得到廣泛應(yīng)用，特別是對(duì)于發(fā)病早期的患者效果較好。本文比較開(kāi)顱手術(shù)與血管介入手術(shù)治療周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2020年3月本院周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②同時(shí)經(jīng)過(guò)2名放射專科醫(yī)師和2名神經(jīng)外科專科醫(yī)師對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，動(dòng)脈瘤最大直徑為3～40 mm，③所有患者均具有開(kāi)顱手術(shù)和血管介入手術(shù)治療的適應(yīng)證；④完成相關(guān)檢查，均未發(fā)現(xiàn)心、肝、腎等重要器官或系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病或功能衰竭；⑤年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①煙霧病、動(dòng)靜脈畸形及霉菌性動(dòng)脈炎病變等相關(guān)疾病；②資料不全或未按照原定方案治療或存在嚴(yán)重意識(shí)障礙、出凝血功能障礙等疾病；③存在手術(shù)禁忌證或無(wú)法耐受手術(shù)者；④重度癡呆、先天性認(rèn)知障礙、依從性差等；⑤妊娠期和哺乳期婦女，或合并代謝功能紊亂、傳染性疾病或合并惡性腫瘤；⑥復(fù)發(fā)或需＞2種手術(shù)治療或術(shù)中僅行包裹術(shù)治療者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因轉(zhuǎn)院等原因?qū)е聼o(wú)法繼續(xù)完成研究，其他原因死亡或家屬要求退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組（n=32）和對(duì)照組（n=30），觀察組男18例，女14例；年齡26～73（48.65±8.32）歲。存在多發(fā)動(dòng)脈瘤4例，腦積水合并蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血27例。Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)4例、Ⅱ級(jí)12例、Ⅰ9例、0級(jí)4例。動(dòng)脈瘤徑4～38（7.21±4.58）mm，直徑達(dá)10 mm者5例。動(dòng)脈瘤位置：大腦前動(dòng)脈7例，大腦中動(dòng)脈4例，小腦后下動(dòng)脈10例，小腦前下動(dòng)脈1例，小腦上動(dòng)脈3例，大腦后動(dòng)脈7例。動(dòng)脈瘤類型：囊狀動(dòng)脈瘤14例，夾層動(dòng)脈瘤18例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡24～77（46.29±9.13）歲，存在多發(fā)動(dòng)脈瘤3例，腦積水合并蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，顱內(nèi)血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血25例，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅳ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)4例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅰ10例，0級(jí)4例。動(dòng)脈瘤徑直3～34（8.04±5.17）mm，直徑達(dá)10 mm有6例，動(dòng)脈瘤位置：大腦前動(dòng)脈8例，大腦中動(dòng)脈5例，小腦后下動(dòng)脈8例，小腦前下動(dòng)脈1例，小腦上動(dòng)脈2例，大腦后動(dòng)脈6例，動(dòng)脈瘤類型：囊狀動(dòng)脈瘤15例，夾層動(dòng)脈瘤15例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前均完成CT血管造影等相關(guān)檢查以了解動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。對(duì)照組行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。患者全身麻醉，調(diào)整體位后選擇最佳入路，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，開(kāi)顱后在顯微鏡下游離動(dòng)脈瘤，精準(zhǔn)夾閉。觀察組行血管內(nèi)介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，全身麻醉，然后給予5,000 IU肝素化，之后按1,000 IU/h的速度持續(xù)灌注，行股動(dòng)脈穿刺，采用Seldinger技術(shù)，然后行腦血管造影，根據(jù)患者實(shí)際病變情況選擇支架輔助栓塞或彈簧圈栓塞等最佳栓塞方法，完成手術(shù)后常規(guī)處理穿刺點(diǎn)，連續(xù)監(jiān)測(cè)末梢血運(yùn)至少24 h。術(shù)后兩組患者均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，并給予對(duì)癥支持治療、護(hù)腦、解痙等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定 術(shù)后均進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)相關(guān)指標(biāo)，包括臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后腦血管造影結(jié)果和恢復(fù)狀況、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前及術(shù)后7 d血清MMP-9含量。（1）臨床療效分為死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好。植物生存：術(shù)后患者呈植物人狀態(tài)或僅有微弱反應(yīng)，重度殘疾：術(shù)后患者日常生活不能自理、存在殘疾缺陷、但意識(shí)清醒，輕度殘疾：術(shù)后患者需在在外界保護(hù)下方可完成簡(jiǎn)單工作，仍可獨(dú)立進(jìn)行生活，但存在一定的殘疾缺陷。恢復(fù)良好：術(shù)后患者基本能正常生活和工作，僅存在較為輕度的缺陷。（2）并發(fā)癥包括腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、切口感染、瘤體再破裂、復(fù)發(fā)、腦積水等。（3）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（4）腦血管造影于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，分為完全栓塞/夾閉（栓塞/夾閉100%）、次完全栓塞/夾閉（栓塞/夾閉90%～＜100%）和不完全栓塞/夾閉（栓塞/夾閉＜90%），再結(jié)合GOS評(píng)分評(píng)價(jià)患者恢復(fù)效果，GOS≥4分為良好，2分≤GOS≤3分為一般，GOS=1分為不良。（5）分別于術(shù)前及術(shù)后7 d收集患者血清，采用ELISA試劑盒（QuantiCyto? Human MMP-9 ELISA kit）檢查血清基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）含量，患者血液采集完成后立即以3,000 r/min離心10 min，取上清液分裝，做好標(biāo)記后保存于-80°冰箱，所有標(biāo)本采集完成后統(tǒng)一取出進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料統(tǒng)以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及血清MMP-9含量 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及血清MMP-9含量（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及血清MMP-9含量（±s）

注：和同組術(shù)前比較at=6.789、bt=12.363，均P＜0.05

組別 n 住院費(fèi)用（萬(wàn)元）術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（d）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）MMP-9（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 30 7.98±1.1316.38±2.08126.98±21.34135.61±17.86 358.14±75.67 223.67±58.95a觀察組 32 4.07±0.72 8.42±1.59 66.72±12.36 65.64±8.63 356.19±74.30 135.92±41.26b t值 5.872 7.688 11.926 11.368 1.105 13.697 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者術(shù)后造影結(jié)果及恢復(fù)效果比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后造影結(jié)果及恢復(fù)效果比較［n（%）］

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤為顱內(nèi)常見(jiàn)疾病，一旦發(fā)生破裂易造成廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫而威脅患者生命，因此及時(shí)有效治療動(dòng)脈瘤具有重要意義。藥物治療或其他保守治療方法效果較差，通常需要手術(shù)治療才能達(dá)到效果。臨床上經(jīng)典的治療方法是開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。該手術(shù)是通過(guò)開(kāi)顱，同時(shí)應(yīng)用顯微鏡等工具游離動(dòng)脈瘤，最后采用動(dòng)脈瘤夾夾閉瘤頸，阻斷血液，從而達(dá)到手術(shù)目的。該方法可在直視條件下完成手術(shù)，便于操作，特別適用于并發(fā)較大顱內(nèi)血腫的患者，但對(duì)于操作者技術(shù)要求較高，稍有不慎便會(huì)損傷腦組織造成嚴(yán)重后果。且該方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血量多，不僅導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)導(dǎo)致患者康復(fù)周期延長(zhǎng)，住院時(shí)間增加。顱內(nèi)血管介入栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)手術(shù)方式，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)該手術(shù)可提高臨床療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短康復(fù)周期。該術(shù)式可同時(shí)治療多個(gè)動(dòng)脈瘤，從而減少手術(shù)次數(shù)，且手術(shù)時(shí)只需在股動(dòng)脈上進(jìn)行穿刺便可完成手術(shù)，手術(shù)損傷和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。但該手術(shù)也存在一定弊端，如不能有效清除顱內(nèi)占位性血腫，同時(shí)部分患者無(wú)法達(dá)到致密栓塞，導(dǎo)致后期動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，且術(shù)中一旦操作不慎導(dǎo)致血管破裂將嚴(yán)重威脅患者生命。

本研究結(jié)果顯示，觀察組死亡、植物生存、重度殘疾、輕度殘疾、恢復(fù)良好患者與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組造影檢查完全栓塞/夾閉、次完全栓塞/夾閉、不完全栓塞/夾閉及恢復(fù)狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為9.38%，低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），兩組住院費(fèi)用、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)顱夾閉術(shù)。

MMP-9屬于基質(zhì)金屬蛋白酶家族一員［11］，可降解腦基底膜從而破壞腦微血管的完整性［12］，進(jìn)而導(dǎo)致血管源性腦水腫［13-14］，與多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，缺血缺氧和炎性因子均可促進(jìn)MMP-9的分泌和釋放，因此檢測(cè)血清MMP-9的含量可間接的反映大腦受損的嚴(yán)重程度及機(jī)體缺氧和炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血清MMP-9含量為（223.67±58.95）ng/mL，觀察組為（135.92±41.26）ng/mL，均較術(shù)前明顯降低，且術(shù)后觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，周圍型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者采用介入栓塞術(shù)治療效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱夾閉術(shù)，但在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方式選擇上，仍需以個(gè)性化選擇最優(yōu)手術(shù)方式進(jìn)行治療。