老年男性2型糖尿病患者尿酸排泄分數與骨質疏松癥的相關性

劉曉倩 王保法 金劍虹

流行病學調查顯示，我國糖尿病發生率仍處于上升趨勢，且患病人群以中老年居多［1］。糖尿病會引起一系列慢性嚴重并發癥，在骨骼系統可表現為骨質疏松癥（osteoporosis，OP），以骨量減少、骨結構受損、骨脆性增加為特征，增加患者的骨折風險［2］。糖尿病性骨質疏松癥發病機制尚未完全闡明，目前認為是一種骨骼的慢性炎癥狀態，尿酸水平可以反映機體的氧化應激狀態，生理濃度的尿酸可能對代謝性骨疾病如OP有潛在保護作用［3］。由于血尿酸水平受到多種因素影響，引進尿酸排泄分數（Uric acid excretion fraction，FEUA）可以更全面的評估機體真實的尿酸排泄狀態，與OP可能存在相關性。本研究旨在探討老年男性2型糖尿病患者FEUA與OP的相關性，并進一步明確FEUA對老年男性2型糖尿病患者OP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2021年7月本院男性2型糖尿病患者219例。年齡50～88（69.72±8.55）歲，病程（10.57±6.80）年。納入標準：①符合《2017年中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病的診斷標準［4］；②年齡＞60歲；③簽署知情同意書。排除標準：①合并酮癥酸中毒等嚴重糖尿病并發癥；②近3個月糖化血紅蛋白＞12%；③患有甲狀腺或甲狀旁腺疾病、皮質醇增多癥、生長激素缺乏、性腺功能低下等影響骨代謝的疾病；④近3個月使用糖皮質激素、維生素D和鈣劑等影響骨密度藥物；⑤近3個月使用苯溴馬隆、非布司他、別嘌醇、利尿劑等影響尿酸的藥物；⑥測量部位骨折有假體植入者。骨質疏松癥診斷參考WHO診斷標準［5］：T值≤-2.5為骨質疏松，-1.0＜T值＜-2.5為骨量減少，T值≥1.0為骨量正常。FEUA＜7%為尿酸排泄減少型，FEUA 7%～12%為混合型，FEUA＞12%為尿酸排泄增多型［6］。

1.2 方法 收集資料，包括年齡、病程、體重、身高、骨密度；收集空腹12 h后晨起小便標本并抽取靜脈血標本，檢測生化指標：空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血尿酸（uric acid，UA）、血肌酐（creatinine，Cr）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、血鈣（Ca）、血磷（P）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、25羥維生素D［25 hydroxyvitamin D，25-（OH）D］、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、血清游離三碘甲腺原氨酸（serum free triiodothyronine，FT3）、血清游離甲狀腺素（serum free thyroxine，FT4）、24 h尿尿酸和尿肌酐。采用美國LUNAR iDAX雙能X線吸收儀測定患者L1～4、股骨頸、髖關節的骨密度（bone mineral density，BMD）。生化指標采用美國Beckman Coulter AU5800全自動生化儀測定；HbA1c測定采用美國BIO-RAD公司VARIANT-II糖化血紅蛋白儀測定。BMI=體重（kg）/身高（m）2。FEUA值=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）×100%［7］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布計量資料以（±s）表示，多組間比較用方差分析，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗。FEUA與老年男性2型糖尿病患者合并OP的相關性采用Pearson相關分析；骨密度的影響因素采用多因素逐步回歸模型進行分析，變量診斷預測采用ROC曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組患者HbA1c、FPG、UA、Cr、TG、Ca、25-（OH）D、FN BMD、L1～4BMD差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

注：與骨量正常組比較，*P＜0.05；與骨量減少組比較，#P＜0.05

指標 骨量正常組（n=77）骨量減少型（n=72）骨質疏松型（n=70） F值 P值年齡（歲） 69.31±17.23 68.85±18.04 68.78±17.02 2.214 0.105病程（年） 10.63±5.31 11.25±5.43 11.08±6.29 1.468 0.109 BMI（kg/m2） 24.31±2.27 24.61±2.78 23.95±3.13 0.829 0.313 HbA1c（%） 7.55±1.79 7.86±2.21* 8.05±1.64*# 4.285 0.001 FPG（mmol/L） 6.05±2.54 7.12±2.66* 6.75±2.62*# 9.519＜0.001 UA（μmol/L） 408.58±86.47382.08±143.57*338.08±118.45*#5.972 0.003 Cr（μmol/L） 63.04±33.45 76.87±36.91* 83.75±34.01*# 6.054 0.001 TG（mmol/L） 1.67±0.62 2.05±0.35* 2.35±0.57*# 3.058 0.012 TC（mmol/L） 4.09±1.22 3.98±1.37 3.89±1.72 1.375 0.094 LDL（mmol/L） 2.41±0.85 2.55±0.72 2.35±0.66 0.955 0.678 Ca（mmol/L） 2.62±0.27 2.35±0.15* 2.06±0.22*# 4.239 0.014 P（mmol/L） 0.68±0.12 0.75±0.24 0.72±0.20 0.152 0.517 25-（OH）VitD（ng/mL）27.95±6.81 20.95±5.23* 16.56±4.98*# 6.175 0.001 PTH（pg/mL） 60.07±12.82 64.61±10.28 62.32±11.04 2.989 0.873 TSH（mIU/L） 1.37±0.52 1.34±0.61 1.22±0.65 2.119 0.385 FT3（pmol/L） 2.65±0.95 2.77±1.02 2.64±0.89 2.874 0.525 FT4（pmol/L） 14.32±2.88 15.74±3.04 15.28±2.90 2.596 0.852 FN BMD（g/cm2） 0.91±0.18 0.79±0.16* 0.61±0.17*# 5.775 0.002 L1～4 BMD（g/cm2） 0.89±0.17 0.72±0.15* 0.58±0.15*# 6.012 0.001

2.2 不同FEUA患者的BMD比較 與尿酸排泄減少型相比，混合型和尿酸排泄增多組患者L1、L2、L3、L4、L1～4、股骨頸、Wards三角和大粗隆的BMD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。與混合型相比，尿酸排泄增多組患者L1、L2、L3、L4、L1～4、股骨頸、Wards三角和大粗隆的BMD降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同FEUA患者的BMD比較（±s）

表2 不同FEUA患者的BMD比較（±s）

注：與尿酸排泄減少型相比，*P＜0.05；與混合型相比，#P＜0.05

測定部位（g/cm2）尿酸排泄減少型（n=69）混合型（n=72）尿酸排泄增多型（n=78） χ2/F值 P值L1 BMD 0.90±0.28 0.71±0.27* 0.61±0.28*# 2.883 0.007 L2 BMD 0.89±0.21 0.78±0.20* 0.68±0.19*# 3.517 ＜0.001 L3 BMD 0.92±0.19 0.85±0.26* 0.78±0.20*# 4.596 ＜0.001 L4 BMD 0.99±0.27 0.87±0.26* 0.80±0.25*# 2.668 0.001 L1～4 BMD 0.99±0.37 0.85±0.30* 0.73±0.31*# 2.292 0.021股骨頸 0.68±0.27 0.59±0.27* 0.52±0.21*# 3.050 0.008 Wards三角 0.87±0.22 0.78±0.19* 0.68±0.20*# 4.006 ＜0.001大粗隆 0.87±0.18 0.78±0.20* 0.65±0.19*# 4.985 ＜0.001

2.3 不同骨量水平FEUA比較 與骨量正常患者比較，骨量減少組和骨質疏松組FEUA水平增加（P＜0.05）。與骨量減少組比較，骨質疏松組FEUA水平增加（P＜0.05）。見表3。

表3 不同骨量水平FEUA比較（±s）

表3 不同骨量水平FEUA比較（±s）

注：與骨量正常組比較，*P＜0.05；與骨量減少組比較，#P＜0.05

組別 FEUA（%）骨量正常組（n=77） 7.82±2.98骨量減少組（n=72） 10.21±2.05*骨質疏松癥（n=70） 14.65±3.57*#F值 16.854 P值 ＜0.001

2.4 FEUA水平與骨密度的相關性關分析 老年男性2型糖尿病患者FEUA水平與L1～4、股骨頸、Wards三角、大粗隆BDM均呈負相關（P＜0.005）。校正年齡、病程、BMI、UA水平后，FEUA水平與OP仍呈明顯負相關（P=0.002）。見表4。

表4 FEUA水平與骨密度的相關性

2.5 影響骨密度的多因素逐步回歸分析 以BMD為自變量，HbA1c、FPG、UA、Cr、TG、Ca、25-（OH）VitD、FEUA為因變量，結果提示HbA1c、UA、Cr、TG、25-（OH）VitD、FEUA是骨密度的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響骨密度的多因素逐步回歸分析

2.6 FEUA預測OP的ROC曲線 以FEUA為檢驗變量，以是否存在OP為狀態變量，進行ROC曲線分析，計算得出ROC曲線下面積為0.73，P=0.03，結果表明FEUA可預測OP。Youden指數最大為0.25，對應的FEUA為12.27%，預測OP的敏感度為72.0%。特異度為53.0%。見圖1。

圖1 FEUA預測OP的ROC曲線

3 討論

2型糖尿病可引起機體一系列的代謝紊亂和細胞因子失調，產生多種并發癥，其中包括OP。2型糖尿病與OP的關系復雜，目前認為糖脂代謝異常可啟動氧化應激，導致線粒體中ROS生成增多，提升RANKL的表達，激活ERK/NK-?B/TNK/IL-6通路，促進破骨細胞形成，介導骨質流失［8］。研究證據表明，血尿酸對機體的影響具有兩面性，不僅可以促氧化應激作用，還具有抗氧化應激作用［9］。尿酸屬于內源性抗氧化劑，生理濃度的尿酸水平具有抗氧化應激作用，可螯合金屬離子、清除過氧化物和氧自由基，降低OP的發生率［10］。高尿酸血癥是心血管事件的獨立危險因素，還會加速糖尿病腎病的進展［11］。因此，維持尿酸正常排泄對維持尿酸水平的穩定尤為重要。由于血尿酸水平受到多種因素影響，引進FEUA可以更全面的評估機體真實的尿酸排泄狀態，反映嘌呤代謝情況，為臨床判讀提供依據。

臨床研究發現，較高水平的血尿酸可降低骨轉換率，與多部位的BMD呈正相關［12］。由于機體的血尿酸水平受到飲食、飲水等多種因素影響，相較于尿酸排泄總量，FEUA受尿酸負荷的影響更小，可以更真實的反應機體的尿酸清除能力。本資料結果顯示，老年2型糖尿病患者FEUA水平由低到高依次為骨量正常、骨量減少組和骨質疏松組，與既往研究相符［3］。此外，隨著FEUA的增加，老年男性2型糖尿病患者L1～4、股骨頸、Wards三角、大粗隆BMD呈下降趨勢，表明老年男性2型糖尿病患者FEUA水平與OP存在相關性。進一步采取相關性分析顯示：FEUA水平與L1～4、股骨頸、Wards三角、大粗隆BDM均呈負相關。校正年齡、病程、BMI、UA水平后，FEUA水平與OP仍呈明顯負相關。以FEUA為檢驗變量，以是否存在OP為狀態變量，進行ROC曲線分析，結果表明FEUA對于OP有一定的預測價值，FEUA為12.27%時對應的預測OP的敏感度為72.0%。特異度為53.0%。

2型糖尿病患者存在的其他代謝指標也可能影響BDM水平。本研究結果顯示，血糖控制、肌酐升高、脂代謝紊亂、25-（OH）D缺乏同樣會造成患者腰椎和髖部骨密度的下降。盡管臨床常通過補充鈣劑糾正骨質疏松，但血鈣水平并不能夠反映機體對鈣的攝入是否充量，血鈣水平與OP無必然聯系，與既往研究結論相符［13］。

綜上所述，老年2型糖尿病男性患者FEUA水平與OP負相關，FEUA＞12.27%對OP具有一定的預測價值，其機制可能與FEUA反映機體的氧化應激狀態有關，后續有待進一步研究證實。