高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成與術(shù)中血壓變異性的相關(guān)性分析

崔玉陽(yáng)

深靜脈血栓形成（DVT）是下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.5%～35.7%［1-2］，可引起患肢功能障礙、肺栓塞甚至死亡等不良臨床結(jié)局。既往研究顯示，高血壓是骨折術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。與非高血壓人群相比，高血壓患者骨折術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.5倍［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道骨折患者術(shù)中血壓變異性（IBPV）與術(shù)后譫妄、心律失常、腎功能不全等多種急性并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)［5］，但與術(shù)后DVT的關(guān)系尚不明確。本研究旨在探討高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT與IBPV的相關(guān)性，以期為預(yù)防術(shù)后DVT提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年12月本院下肢創(chuàng)傷性骨折并行手術(shù)治療的患者385例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)且在本院行手術(shù)治療；②合并高血壓；③年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前DVT或既往DVT病史；②合并有嚴(yán)重感染或器質(zhì)性病變；③臨床資料缺失。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）》診斷高血壓［6］；②參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》診斷創(chuàng)傷性骨折［7］；③參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》診斷術(shù)后DVT［8］。最終納入患者196例。根據(jù)入組患者術(shù)后是否發(fā)生深靜脈血栓分為DVT組49例和無(wú)DVT組147例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法（1）資料收集：收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、高血壓病程、高血壓用藥情況、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、下肢骨折部位、術(shù)前靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中止血帶使用和手術(shù)持續(xù)時(shí)間等。（2）術(shù)中血壓監(jiān)測(cè)：從患者推入手術(shù)室開(kāi)始，通過(guò)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者右上臂血壓，5min/次，將收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）均記錄于手術(shù)麻醉記錄單。計(jì)算平均脈壓（MPP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、平均收縮壓（MSBP）、平均舒張壓（MDBP）、收縮壓變異系數(shù)（SBPCV）、舒張變異系數(shù)（DBPCV）、脈壓變異系數(shù)（PPCV）、平均動(dòng)脈壓變異系數(shù)（MAPCV）、術(shù)中收縮壓下降百分率及舒張壓下降百分率等。MAP=（SBP+2×DBP）/3；PP=SBP-DBP；血壓變異系數(shù)（CV）=（標(biāo)準(zhǔn)差／平均值）×100%；術(shù)中收縮壓下降百分率=［（最高收縮壓-最低收縮壓）/MSBP］×100%；術(shù)中舒張壓下降百分率=［（最高舒張壓-最低舒張壓）/MDBP］×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸；相關(guān)分析采用Pearson檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 DVT組年齡、BMI、全身麻醉比例、術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間比無(wú)DVT組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者性別、高血壓病程、高血壓用藥情況、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、下肢骨折部位、術(shù)前靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、術(shù)中止血帶使用等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 血壓和IBPV指標(biāo)比較 DVT組SBPCV、DBPCV和PPCV比無(wú)DVT組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血壓和BPV指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血壓和BPV指標(biāo)比較（±s）

項(xiàng)目 DVT組（n=49） 無(wú)DVT組（n=147） χ2/t值 P值MPP（mmHg） 57.84±9.82 56.37±9.31 1.625 0.076 MAP（mmHg） 95.17±15.61 95.79±16.37 1.008 0.137 MSBP（mmHg） 147.74±18.36 145.29±19.14 0.358 0.374 MDBP（mmHg） 77.92±9.40 76.35±9.62 0.414 0.498 SBPCV（%） 13.16±2.25 11.18±1.87 4.396 0.023 DBPCV（%） 17.21±2.68 14.35±2.33 4.983 0.021 PPCV（%） 24.42±8.58 21.83±8.37 7.034 0.001 MAPCV（%） 10.23±2.36 9.59±2.17 1.034 0.075術(shù)中收縮壓下降百分率（%） 6.61±1.74 6.26±1.62 1.180 0.086術(shù)中舒張壓下降百分率（%） 5.90±1.47 5.87±1.35 0.811 0.155

2.3 高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的Logistic回歸分析 術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、SBPCV和PPCV是高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的Logistic回歸分析

2.4 術(shù)后DVT與IBPV指標(biāo)間的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT與術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、SBPCV和PPCV均呈正相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 術(shù)后DVT與術(shù)中BPV指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后DVT發(fā)病率約為25%，略高于李軍勇（4.7%）［9］、劉大偉（16.3%）等［10］的報(bào)道，原因可能是：（1）既往研究已證實(shí)高血壓是骨折術(shù)后DVT的高危因素［11］，本研究納入的患者均合并高血壓，此類(lèi)患者本身血管條件較差，更易發(fā)生DVT。（2）創(chuàng)傷性骨折較其他類(lèi)型骨折術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)，該結(jié)果提示高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后易發(fā)生DVT。因此，積極尋找高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的相關(guān)因素對(duì)早期防治術(shù)后DVT具有重要意義。

術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)是決定骨折手術(shù)患者預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素之一［12-13］。而血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)的重要方法［14］，其中IBPV已成為血壓監(jiān)測(cè)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，其在術(shù)前安靜狀態(tài)和麻醉狀態(tài)下分別受壓力感受性反射和自主神經(jīng)功能調(diào)控［15］，反映術(shù)中患者的血壓變化幅度和血流灌注狀態(tài)［16］。國(guó)外學(xué)者JAMES等［17］發(fā)現(xiàn)過(guò)高的IBPV與術(shù)后30 d生存率有關(guān)，而過(guò)低的IBPV與術(shù)后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。此外，李育耕等［5］報(bào)道IBPV是引起老年髖部骨折患者術(shù)后心、腦、腎等臟器急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。本研究除納入MPP、MAP、MSBP、MDBP等傳統(tǒng)血壓指標(biāo)外，還選擇DBPCV、SBPCV、PPCV、MAPCV、術(shù)中收縮壓下降百分率以及舒張壓下降百分率等指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估術(shù)中血壓變異性。本研究結(jié)果顯示：與非DVT組相比，DVT組PPCV、SBPCV升高（P＜0.05）；SBPCV、PPCV是高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT與PPCV、SBPCV呈正相關(guān)。表明IBVP可作為術(shù)后DVT的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前，關(guān)于IBVP引起術(shù)后DVT的病理機(jī)制仍不明確，作者推測(cè)高血壓患者自身血管彈性、功能較差，同時(shí)術(shù)中麻醉狀態(tài)使壓力感受器敏感性降低和交感/迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失衡，造成IBPV增大，引起下肢血管等靶器官急性損傷，而血管內(nèi)皮細(xì)胞因急性損傷激活并釋放纖維蛋白原、凝血酶原等凝血因子，引起血黏度異常升高，最終導(dǎo)致DVT［18］。因此，在控制術(shù)中血壓的同時(shí)，降低SBPCV、PPCV等IBPV指標(biāo)對(duì)于術(shù)后預(yù)防DVT具有重要意義。

越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明術(shù)中相關(guān)因素與下肢骨折術(shù)后DVT存在一定關(guān)聯(lián)。WANG等［19］調(diào)查1825例骨折手術(shù)患者后發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后DVT風(fēng)險(xiǎn)增加。蘇奇等［20］報(bào)道手術(shù)時(shí)間＞2.5 h和術(shù)中出血量＞500 mL是下肢骨折術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，術(shù)中出血量和手術(shù)持續(xù)時(shí)間是高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］，這與既往研究結(jié)果一致。此外，高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT與術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。隨著骨折手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，頻繁的術(shù)中牽拉等操作會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，刺激并釋放大量凝血因子；同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)往往會(huì)伴隨出血量增加，導(dǎo)致血容量相對(duì)不足，引起血流減慢和血小板聚集，造成高凝狀態(tài)，誘發(fā)DVT［21］。

綜上所述，高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后DVT的發(fā)病率較高，術(shù)中出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、SBPCV和PPCV是術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素且與其成正相關(guān)。因此，臨床上應(yīng)密切監(jiān)測(cè)高血壓合并下肢創(chuàng)傷性骨折患者的IBPV，在穩(wěn)定術(shù)中血壓的基礎(chǔ)上，通過(guò)降低SBPCV、PPCV等IBPV指標(biāo)可能對(duì)于減少術(shù)后DVT有重要臨床意義。