術前三維重建指導下兩種手術方式治療肺段間結節的效果比較

馬世學 曹煒 汪麗祥 汪裕琪 江舜祥

隨著低劑量螺旋CT的廣泛普及，相對于傳統DR胸片難以發現的微小肺結節檢出率明顯提高，其中以肺磨玻璃結節最具有代表性［1］。肺結節的影像學表現可以為后續治療提供重要的指導意義，術前CT檢查結合術后病理結果［2］大多數肺部結節為良性，不需要特殊的治療，少部分為惡性或有惡變潛質，需要外科手術的干預。肺結節治療標準術式是肺葉切除術，但隨著外科治療方法的發展，對于符合指征的肺結節，肺段切除與肺葉切除相比預后并無差異，同時能夠保留更多的正常功能肺組織，對機體影響更小，提高患者術后生活質量［3］，高分辨率CT及其靶肺段的重建為肺段切除提供了良好的影像基礎［4］。肺結節可以生長在肺的任何位置，一部分肺結節生長在肺段的邊緣或侵犯段間靜脈，此類結節為“肺段間結節”［5-6］。本研究回顧性分析術前三維重建指導下接受段間結節切除治療的兩種手術方式，比較聯合亞段切除術（Combined Subsegmentectomy，CSS）和傳統擴大肺段切除術（Extended Segmentectomy，ES）的優缺點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1月至2021年6月本院接受手術治療的肺段間結節患者61例。其中CSS組31例，ES組30例。患者術前均完善胸部薄層CT檢查，術前應用三維重建軟件重建肺動靜脈、支氣管和肺結節，設計手術方式。肺段間結節診斷標準［6］：結節距離相關肺段間靜脈的距離小于或等于肺結節的直徑。分析比較兩組患者的圍術期資料。

1.2 手術方式 （1）CSS：完整切除結節所在的臨近的兩個亞段，切除段間靜脈，亞段間靜脈作為手術中的解剖標志將被保留。（2）ES：切除結節所在肺段，然后楔形切除結節相鄰肺段的一部分肺組織，如果術中無法分辨結節所在的優勢肺段，則切除結節所累及的段間靜脈。手術質控標準：術中快速病理提示惡性結節，安全切緣應≥2 cm或大于結節直徑，若未達標準，則行進一步擴大切除，兩種手術概述見圖1（以左下肺前內側段和外側段段間結節為例）。

圖1 位于左下肺S8、S9之間的段間結節，結節主要位于S8。（A）結節所在位置的薄層平掃CT。（B）結節切除所需的安全切緣。（C）結節所在段的三維重建。（D）結節所毗鄰的段支氣管

1.3 手術方法 術前患者均行胸部薄層CT掃描，應用三維重建軟件完整重建肺結節所在肺段，清晰辨別與相關動靜脈之間的關系，確定切除范圍、患者血管有無變異等。所有患者均采用全身麻醉，予健側臥位、健側肺通氣，所有手術均采用兩孔法，觀察孔位于腋中線第七肋間，長約1.5 cm，操作孔位于腋前線第四或第五肋間，長約3 cm。ES組行擴大肺段切除術，術中電凝鉤切開縱隔胸膜，逐層分離，暴露靶段動脈，予以切割縫合器離斷，注意辨別小的動脈分支，隨后沿動脈基底部斷端分離切斷靶段支氣管及段間靜脈，使用改良膨脹萎陷法［7］來確定目標肺段之間交界線，單肺通氣，待靶段肺保持膨脹，剩余肺組織完全萎陷，且不再發生變化，于肺表面出現清晰的膨脹萎陷分界線，此分界線即為目標肺段與其鄰近肺段的交界，跨過膨脹萎陷分界線，用使用腔鏡切割吻合器切除包含結節的肺段和鄰近肺段的部分肺組織；CSS組行聯合亞段切除術，手術中切除兩個靶亞段的支氣管、動脈及段間靜脈，同樣使用改良的膨脹萎陷法確定亞段間平面，然后以亞段間靜脈作為標志逐步分離至膨脹萎陷分界處，分離過程中仔細解剖離斷進入尚維持膨脹狀態肺組織內的細小靜脈。當沿著肺段間交界逐步分離到肺野外1/3左右、所剩靶段段間肺組織處在半膨脹狀態時，沿肺表面顯露出的膨脹萎陷交界線，使用腔鏡切割縫合器切割分離剩余的段間肺組織。經操作孔加入0.9%氯化鈉注射液沖洗胸腔，檢查無出血點、肺無漏氣，改雙肺通氣觀察患者生命體征平穩，置28號胸管一根后關胸。所有患者術中均進行快速冷凍病理檢查，惡性結節未浸潤行N1、N2淋巴結采樣，術后病理檢查。快速冷凍病理檢查提示浸潤性腺癌則改行肺葉切除+系統淋巴結清掃。

1.4 術后處理 術后常規使用預防性抗生素、吸氧、霧化、鎮痛，切口換藥等處理。胸部攝片提示術側余肺復張良好，胸腔引流管每日引流量≤200 mL，引流液顏色清亮，無明顯漏氣，予拔管出院。術后隨訪6個月。

1.5 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料以%表示，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料、結節位置及切除方式 見表1～2。

表1 患者結節位置及切除方式

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者各項手術及恢復指標 CSS組手術時間、切緣寬度與ES組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者各項手術及恢復指標比較

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較 CSS組術后咳血、肺部感染、肺復張不良、肺漏氣發生率低于ES組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

惡性肺結節是一種進展性疾病，隨著影像學的發展、外科技術進步，多數肺部結節在接受手術治療以后已經達到根治的效果。肺段間結節是生長位置較為特殊的一種肺部結節，多生長在肺段的邊緣或兩個肺段之間，文獻報道大約有1/3的結節為肺段間結節［5］，單一的肺段切除并不能獲得滿意的治療效果，傳統的二維薄層CT對此類結節雖然能夠清晰識別，但對于結節與周圍血管及段間平面的定位尚不能滿足手術需要。術前行結節三維重建能夠對結節的切除起到指導作用［8］，對于肺段間結節，切除時需要考慮到結節周圍精細的解剖結構，需要通過重建模型與術中所見解剖結構進行比對，從而獲得更好的手術效果。

ES術原理是切除肺結節及其累及的段間靜脈加鄰近肺段的部分楔形切除，手術解剖性離斷了段間靜脈，楔形切除時則需根據術者的臨床經驗進行擴大切除，對于某些深部結節或結節臨近肺門時，有時會存在切緣寬度或深度不足的情況發生［9］。CSS術在術前三維重建指導下，嚴格規劃手術路徑，依據結節所在位置，沿亞段間靜脈仔細解剖，將需要切除的兩個亞段當作一個新的解剖單位，原來的段間靜脈此時被視為預切除組織的段內靜脈，一并切除，亞段間靜脈則予以保留，相比較于ES術切除完整的肺段+相鄰部分肺段能夠更大限度地保留功能正常的肺組織［10］，對剩余肺組織靜脈回流影響也更小。

本資料所有患者術前均獲得良好重建模型，三維重建能夠更直觀獲得患者結節及相關動脈支氣管存在的變異［11-12］，同時，對于肺內多發的結節，三維重建也能更好規劃手術路徑［13］。兩組患者圍術期指標對比，CSS組手術時間長于ES組（P＜0.05），CSS需要術者進行更精細的解剖，及麻醉醫師更好的配合［14］，精確辨認，識別、解剖、離斷靶血管和支氣管，保證安全切緣的情況下完整切除肺結節，在肺聯合亞段切除術中難度更大，對術者的手術經驗要求更高。CSS組所獲得的安全切緣長于ES組（P＜0.05），CSS組術后相關并發癥少于ES組（P＜0.05），提示CSS術更能保證患者術后快速恢復。

綜上所述，三維重建指導下的CSS術在治療肺段間結節比ES術效果更好，能保留更多正常的肺組織，更利于患者肺功能的恢復，值得在臨床推廣。