希浦系統起搏聯合房室結消融改善心房顫動合并心力衰竭患者生活質量的效果

呂遠 葉煬 傅國勝

多項臨床研究表明，對于優化藥物治療無效的癥狀性快心室率房顫患者，房室結消融聯合永久性右室起搏可明顯改善患者癥狀［1］。然而，隨著臨床應用的逐漸廣泛，傳統右心室起搏（RVP）對左心功能的不良影響逐漸顯現［2］，而心臟同步化治療（Cardiac resynchronization therapy，CRT）雖可改善寬QRS波心力衰竭患者癥狀，但其左室電極植入困難，且其在窄QRS波心力衰竭患者中未顯示出明顯的臨床獲益。2000年DESHMUKH等［3］報道希氏束起搏（HBP）和2017年黃偉劍等［4］報道左束支區域起搏（LBBP）以來，希浦系統起搏引起了全球廣泛的關注，其生理性起搏順序可明顯改善心力衰竭患者的預后［5］。本文探討希浦系統起搏聯合房室結消融治療對心房顫動合并心力衰竭患者生活質量及心臟重塑的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年5月浙江省邵逸夫醫院心內科行希浦系統起搏患者28例，男16例，女12例；年齡57～89（72.9±8.48）歲。植入雙腔起搏器25例（心房孔接HBP、心室孔接LBBP），心臟轉復除顫器（CRTD）3例（HBP+LBBP+右室間隔部）。同時行房室結消融治療。希浦系統起搏根據起搏位置的不同，可分為HBP和LBBP。HBP通過奪獲希氏束激動心室實現生理性起搏，國際希氏束工作專家組發表了永久希氏束起搏的專家共識［6］，共識將希氏束起搏分為兩種類型：①選擇性希氏束起搏（S-HBP）：起搏刺激只奪獲希氏束，無局部心肌進行融合。②非選擇性希氏束起搏（NS-HBP）：起搏刺激同時奪獲希氏束和局部心肌組織。

1.2 方法 （1）測量工具：采用36條健康狀況簡明調查問卷（SF-36）、明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表對治療前后6個月進行問卷調查；采用心臟超聲檢測左室舒張末期內徑（LVEDD）及左室射血分數（LVEF），評估心臟功能和瓣膜情況。所有超聲心動圖均由經驗豐富的超聲心動圖醫師評估，在胸骨旁長軸視圖中測量左室舒張末期參數。二尖瓣射血面積占左心房面積的百分比用于評估二尖瓣反流的嚴重程度，三尖瓣反流的嚴重程度由右心房區域射流面積的比例來分級［7］。（2）資料收集：起搏器術前完善患者資料，完成心電圖檢查，評估心臟超聲檢查、X線胸片。術后記錄起搏器型號，電極型號，植入方式，植入時間等，并發放起搏器程控記錄本。術后1、3、6個月及1年通知患者到醫院進行起搏器程控隨訪，于術后6個月訊問患者一般情況，完成心電圖和心臟超聲檢查。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。符合正態分布計量資料用（±s）表示，采用配對t檢驗，偏態分布計量資料用秩和檢驗；計數資料組間比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 28例患者中7例為擴張型心肌病，5例為缺血性心肌病，1例為先天性心肌病，10例為無明顯器質性心臟病伴心律失常，3例為風濕性心臟病，2例為心臟瓣膜病。術前QRS時限（105.4±21.7）ms，術后3 d希氏束起搏QRS時限（111.2±20.4）ms，左束支區域起搏QRS時限（123.4±20.4）ms。目前有3例患者呈LBBP起搏模式，25例患者呈HBP起搏模式。所有患者均完成6個月隨訪。

2.2 希浦系統起搏器植入前后SF-36量表及明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表評分比較 28例患者手術后生活質量明顯改善，除軀體疼痛外，其他各維度評分差異均有統計學意義（P＜0.001）。見圖1。

圖1 SF-36量表及明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表評分

2.3 希浦系統起搏植入前后心臟結構及心功能比較 見表1。

表1 治療前后心臟結構及心功能參數比較（±s）

表1 治療前后心臟結構及心功能參數比較（±s）

項目 術前 末次隨訪 P值LVEDD（mm） 50.80±15.75 51.1±5.79 0.908 LVEF（%） 55.20±13.26 61.5±9.45 0.001二尖瓣反流分級（級） 1.71±0.79 1.35±0.79 0.001三尖瓣反流分級（級） 1.70±0.77 1.57±0.66 0.321

2.4 射血分數保留與射血分數下降患者心臟結構及心功能比較 見表2。

表2 HFpEF、HFrEF患者心臟結構及心功能比較（±s）

表2 HFpEF、HFrEF患者心臟結構及心功能比較（±s）

注：HFrEF：左心室射血分數降低心力衰竭；HFpEF：左心室射血分數保留心力衰竭

項目 HFpEF（n=18） P值 HFrEF（n=10） P值LVEDD（mm）術前 47.20±18.53 0.175 57.40±4.64 ＜0.001末次隨訪時 52.60±5.71 48.60±5.28 LVEF（%）術前 57.70±7.88 0.047 48.90±15.05 0.003末次隨訪時 62.80±7.13 60.30±11.2

2.5 希浦系統起搏植入前后電極參數比較 28例患者隨訪期間無患者發生導線穿孔、脫位以及急性心力衰竭、猝死等嚴重并發癥。見表3。

表3 電極參數（±s）

表3 電極參數（±s）

電極參數 術后即刻 末次隨訪時 P值HBP閾值（V/0.5ms） 1.00±0.46 1.00±0.46 0.705 LBBP閾值（V/0.5ms） 0.80±0.29 0.70±0.24 0.211 HBP感知（mV） 2.65±1.10 2.67±1.21 0.166 LBBP感知（mv） 12.25±2.80 12.75±2.50 0.201 HBP阻抗（Ω） 508±61 446±60 0.078 LBBP阻抗（Ω） 550±50 498±52 0.085

3 討論

永久性心臟起搏器植入術是治療各種癥狀性心動過緩的最有效措施［8］，有效提高患者的生存率。近年來，隨著醫學模式與理念的轉變，植入起搏器不僅是為了延長患者生命，更重要的是提高患者的生活質量。希浦系統起搏作為一種生理性起搏方式，通過奪獲希浦系統傳導束激動心室肌［9］，維持左心室內及左右心室電與機械同步［10］。相較于傳統右室心尖或間隔起搏，希浦系統起搏避免了心室非同步性收縮，因而在改善患者心功能，降低心力衰竭住院率，改善生活質量方面更有優勢。本研究結果顯示，除軀體疼痛外，SF-36量表各維度評分較術前提高，LVEF和MR較術前改善，尤其在HFrEF患者中，LVEF、LVEDD等心功能指標較術前改善更加明顯。

本研究采用SF-36量表對希浦系統起搏術后患者生活質量進行評定，總體健康由術前的（20.5±13.7）分提高到術后（78.6±14.7）分，提示希浦系統起搏可明顯提高患者生活質量。究其原因可能為起搏器植入后可改善患者的血流動力學狀態，提高心臟儲備功能，改善癥狀，從而提高其生活質量；而在消除患者軀體癥狀的同時，患者焦慮、抑郁的情緒也得到明顯改善，能有效提高生活質量，尤其是活力、精神健康、社會功能等方面。

對于持續性快室率房顫合并心力衰竭患者，如藥物治療欠佳時，房室結消融聯合起搏技術是較好的選擇［1］。HBP作為生理性起搏方式，可在房室結消融遠端激動希氏束，維持生理性的心室激動傳導，從而起到更好的臨床效果。2017年黃偉劍團隊［11］選取52例持續性心房顫動伴心力衰竭患者，42例成功完成希氏束起搏聯合房室結消融（成功率80.8%），經過平均20個月的隨訪，希氏束電極參數穩定，心功能明顯改善。2018年心力衰竭診斷和治療指南中對藥物控制心室率不理想的房顫伴心力衰竭，且經導管消融失敗或不適合房顫消融，需要房室結消融控制心室率的患者可植入希氏束起搏做指南推薦［12］。

本研究中，希浦起搏治療后左心室射血分數（LVEF）明顯改善，二尖瓣、三尖瓣反流減輕，在射血分數降低的心力衰竭患者中，心功能改善尤為明顯，對于持續性房顫合并心力衰竭患者，優先選擇希浦系統起搏是合理的。然而，因希氏束表面心肌纖維組織包裹，心肌組織少，希氏束起搏相較于傳統右心室起搏具有較高的起搏閾值。但隨著植入器械的改進及操作水平的提高，希氏束起搏閾值逐漸下降，且保持長期穩定。HUANG等［14］研究團隊在房顫合并心力衰竭行房室結消融的患者中行希氏束起搏，急性期閾值為（1.5±1.0）V/0.5 ms，而遠期閾值保持穩定。而對于左束支起搏，陳柯萍［13］對左束支起搏組和右心室心尖部起搏組患者進行比較，經過3個月的隨訪研究，左束支起搏組閾值波動于（0.73±0.20）V，較傳統右心室起搏組無差異。本研究中末次隨訪時，無論HBP模式或LBBP模式，起搏閾值較術后無明顯變化。因此對希浦系統起搏，獲得較低且穩定的起搏器閾值是可能的。

希浦系統起搏在持續性房顫合并心力衰竭患者中作為一種常規的臨床治療方案是安全、可行的。其能顯著改善患者生活質量，改善LVEF和LVEDD等臨床參數，特別是對于射血分數降低的心力衰竭患者，臨床獲益更加明顯。隨訪中，起搏參數穩定，無電極導線移位，無起搏相關并發癥。但本研究納入樣本量有限，仍需更大樣本量的隨機對照臨床試驗進一步驗證，為希浦系統起搏的推廣提供依據。