急性胸痛患者非ST段抬高型急性冠脈綜合征分診預測模型建立

潘笑 王燕娥 朱斌 吳月瑛

胸痛是急診患者常見的主訴癥狀，急診因急性胸痛就診的患者達20%［1］。非ST段抬高型急性冠脈綜合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）是急診急性胸痛的主要病因，具有發病率高、死亡率高的特征，心電圖缺乏典型的表現，疾病早期肌鈣蛋白不升高，易發生漏診誤診［2-3］。早期快速、準確有效識別NSTE-ACS是實施急救干預，保障患者安全的前提。如何對NSTE-ACS患者進行快速識別，提高分診準確性及救治成功率是急診工作迫切需要解決的問題。急診預檢分診是急診的第一關口，分診準確度直接關系患者預后［4］。既往有心臟評分法（HEART）等用于評估急性胸痛患者風險，但無法在第一時間獲得，難以應用于急診分診。因此，本研究構建急性胸痛患者NSTE-ACS預測模型，以期為分診提供科學、實用和直觀的工具。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月至2021年7月麗水市人民醫院急性胸痛患者。其中，2020年8月至2021年4月收治的370例患者作為建模組，2021年5月至2021年7月收治的125例患者作為驗證組。納入標準：①年齡≥18周歲；②患者主訴急性胸痛，包括針刺樣痛、壓榨性痛、鈍痛等所有性質疼痛。排除標準：①就診時需要心肺復蘇；②診斷為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；③明確外傷或癌癥引起的胸痛；④放棄治療或病歷資料不完整。結局指標：患者確診為NSTE-ACS。基于文獻回顧和實際工作經驗，咨詢專家后共選取13個可能與NSTE-ACS有關的危險因素。根據公式計算樣本量［5］：每個自變量需要5～10個樣本，我國胸痛中心統計胸痛患者NSTE-ACS發生率為19.66%［6］，結合10%失訪率，故計算出所需樣本量為（13×5/0.1966）×1.1≈364例。

1.2 方法 收集患者基本資料，包括13個變量：年齡，性別，吸煙史，飲酒史，既往高血壓史，高血脂史，糖尿病史，冠心病家族史，胸痛持續時間，胸痛位置，伴隨癥狀（出汗，惡心或嘔吐，呼吸困難或心悸），入院急診預檢時改良早期預警評分（MEWS評分），心電圖ST-T改變情況（ST段壓低或T波低平倒置）。具體方法參照同類文獻［7］。將入選患者依據出院診斷分為STEACS組和NSTE-ACS組。選取兩組單因素分析有統計學意義的自變量，進一步行多因素Logistic回歸分析，建立急性胸痛NSTE-ACS患者急診預檢分診預測模型。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0統計軟件。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。采用單因素分析初步篩選NSTE-ACS預測因素；兩組有統計學意義的自變量，進一步采用向前逐步法Logistic回歸建立NSTE-ACS患者診斷預測模型。采用擬合優度檢驗和AUC評估預測模型的區分度與準確度。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 370例急性胸痛患者中NSTEACS 76例，發生率為20.54%。見表1。

表1 急性胸痛患者單因素分析結果［n（%）］

2.2 急性胸痛患者NSTE-ACS診斷預測模型構建 急性胸痛患者NSTE-ACS的診斷預測因素包括：年齡≥65歲、男性、既往糖尿病史、高血壓史、MEWS評分、心電圖ST段壓低或T波低平倒置、＞1個伴隨癥狀，急性胸痛患者NSTE-ACS分診預測模型：Logit（P）=-5.048+0.994×年齡+1.109×性別+0.920×糖尿病史+1.038×高血壓史+1.168×MEWS評分+1.613×心電圖ST-T改變+0.688×伴隨癥狀個數。見表2。

表2 急性胸痛患者NSTE-ACS多因素Logistic回歸分析

2.3 急性胸痛患者NSTE-ACS診斷預測模型評價 對急性胸痛患者NSTE-ACS分診預測模型繪制ROC曲線，AUC為0.894，敏感度為82.9%，特異度為81.3%，擬合優度檢驗結果顯示，χ2=3.438，P=0.904。外部驗證預測模型AUC為0.844，敏感度為77.3%，特異度為82.5%，急性胸痛患者NSTE-ACS診斷預測模型具有良好區分度與校準度。見圖1～2。

圖 1 模型構建組的ROC曲線

圖 2 模型驗證組的ROC曲線

3 討論

急性胸痛是急診科就診患者常見主訴癥狀，約占急診總量的4.7%。本研究結果顯示，急診預檢主訴胸痛患者中，NSTE-ACS發生率為20.54%，與薛軍等研究結果一致［8］。美國每年確診為ACS患者中約75%是NSTE-ACS［9］。近年來，我國STEMI住院率略有下降，而NSTE-ACS住院率增加了3倍，且死亡率快速上升［3］。目前心血管診療技術不斷發展、對疾病認知不斷深入，及時準確的診斷、及早實施有效的干預可以改善患者預后［10］。本研究結果顯示：年齡、性別、既往病史個數、MEWS評分、心電圖ST-T改變、伴隨癥狀個數是急性胸痛患者發生NSTE-ACS的危險因素，以此建立的急診預檢分診預測模型AUC為0.894，擬合優度檢驗χ2=3.438，P=0.904，表明模型具有良好的區分度與校準度。模型公式可依靠信息系統根據分診時導入的數據自動計算，相對簡單直觀，一定程度上幫助預檢護士早期識別NSTE-ACS。

冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛是NSTE-ACS發病的主要病理基礎，而高血壓、糖尿病是發生動脈粥樣硬化的重要原因［11］。老年人的健康狀況較差，即使不存在其他任危險因素，衰老也可造成心血管功能及結構變化，進而在一定程度上增加心血管疾病發生概率［12］。高齡人群也是高血壓、糖尿病的高發人群，這也與NSTE-ACS發病密切相關。本研究中STE-ACS患者中男性比例高于NSTE-ACS患者中男性比例，可能與雌激素有抗動脈粥樣硬化的作用有關，因此分診時對于性別也要重視。本研究結果顯示，年齡、性別、既往病史對急性胸痛分診有一定指導作用，提示分診護士對高齡、男性、既往患有高血壓、糖尿病的患者要更加注意。

研究顯示，NSTE-ACS患者胸痛發作時除典型的心絞痛樣癥狀，臨床上同時常伴有大汗、惡心、嘔吐等伴發癥狀［13］。本研究顯示，伴隨癥狀個數是NSTE-ACS的獨立危險因素。因此，在急性胸痛患者預檢分診時有必要對患者的伴隨癥狀進行評估。NSTE-ACS患者雖然無典型的心電圖表現，但心電圖ST段和T波的改變常提示可能存在心肌缺血，對診斷有一定的參考作用。有研究證明心電圖ST段下移對NSTE-ACS患者有診斷價值［14］。本研究結果表明，心電圖ST-T改變是NSTEACS的獨立危險因素，所有急性胸痛患者需首先完成心電圖檢查。

MEWS評分是根據患者的心率、體溫、呼吸、收縮壓和神志進行評分，是成人急診預檢分診的重要指標，評分越高提示患者病情越重。研究顯示，MEWS評分較好的評估病情變化，≥3分時不良事件發生率顯著增加，≥5分時病死率顯著升高［15］。NSTE-ACS患者常因心肌耗氧量增加出現低血壓、心力衰竭、心律失常，甚至心源性休克等并發癥，導致患者生命體征發生變化。MEWS評分目前在醫院急診分診應用普遍，簡單易行。本研究結果顯示，MEWS評分是急性胸痛患者的重要影響因素。

綜上所述，年齡≥65歲、男性、既往糖尿病史、高血壓史、MEWS評分、心電圖ST-T改變、伴隨出汗，惡心或嘔吐，呼吸困難或心悸癥狀是急性胸痛患者發生NSTE-ACS的危險因素，建立急性胸痛患者NSTE-ACS診斷預測模型，為臨床醫務人員提供了科學、實用和直觀特點的預測工具，有助于急診預檢護士早期識別診斷NSTE-ACE患者，盡早治療，改善NSTE-ACS患者預后。