針灸相關療法治療抽動障礙的網狀meta分析

柳 璇 陳朝明 馬家福

1.南京中醫藥大學，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院針灸科，江蘇南京 210022

抽動障礙（tic disorder，TD）是一種神經發育障礙性疾病，通常在兒童期和青春期發病，臨床表現為突然、快速、反復、無規律的運動性抽動和/或發聲性抽動[1]。其發病部位多變，病情易波動，常伴發多種共患病，對患者學習、生活及社交均造成嚴重不良影響。流行病學調查顯示：在6～16歲的中國孩童中，TD患病率可達2.46%[2]。

本病西醫臨床以藥物治療為主，如抗精神病藥物、中樞性α受體激動劑、抗癲癇藥物等，常存在諸多不良反應[3]。近年來，針灸相關療法在TD治療方面發展迅速，現有meta分析也證實針灸治療TD在短期療效方面優于西藥，其中針刺+耳壓療法優勢突出[4]。但目前仍缺乏包括針藥結合在內的各類針灸復合療法之間的比較，不符合臨床治療模式綜合化現狀。因此，本研究采用網狀meta分析對不同針灸相關療法的療效和安全性進行排序，以期為臨床選擇最優TD干預方案提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：臨床隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：符合《精神障礙診斷與統計手冊》[5]或《中國精神障礙分類與診斷標準》[6]中TD診斷標準；③干預措施：觀察組為針灸相關療法，對照組為藥物或其他針灸相關療法；④結局指標：基于耶魯綜合抽動嚴重程度總評分（Yale global tic severity scale，YGTSS）或YGTSS抽動評分（YGTSS-TTS）定義的總有效率。

1.2 排除標準

①會議論文；②數據缺失或明顯錯誤；③重復發表；④某種療法若僅檢出1篇標準文獻，則不予納入。

1.3 檢索策略

計算機檢索知網、萬方、維普、SinoMed、Web of Science、PubMed、Cochrane Library、Embase、Ebsco數據庫從建庫至2022年3月31日針灸相關療法治療TD的RCT。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式，中文檢索詞：抽動、Tourette綜合征、穴位、針灸等；英文檢索詞：Tic Disorders、Tourette Syndrome、acupuncture、moxibustion等。

1.4 文獻整理和質量評價

2名研究者獨自進行文獻篩選和資料提取工作，納入文獻運用Cochrane協作網（https: //www.cochrane.org）推薦的偏倚風險評估工具進行評估，具體條目包括：隨機序列的產生、分配隱藏、實施者及參與者的雙盲、結局指標的盲法測評、失訪及退出、選擇性報告和其他偏倚，并通過Review Manager 5.3生成偏倚風險比例圖。分歧內容由通訊作者裁決。

1.5 統計學處理

結局指標為總有效率，并通過不良事件發生率進行安全性分析，均以比值比（odds ratio，OR）為效應指標，同時計算其95%CI。使用Stata 17和R 4.1.3繪制網絡證據圖并建立貝葉斯模型，通過環不一致性檢驗和節點拆分法評估證據一致性，通過比較累積曲線下表面積（SUCRA）對不同干預方法進行排序。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索出1357篇相關RCT，利用EndNote排除重復文獻566篇，依據題名和摘要初篩后剩余198篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻39篇。

2.2 納入文獻基本特征

納入的39篇文獻[7-45]涉及2958例TD患者和11種治療措施，詳見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 質量評價結果

有29篇文獻采用隨機數字表法，1篇按就診順序隨機，其余僅包含隨機字樣；有5篇文獻描述了分配隱藏方案；3篇對評估人員實施盲法；15篇研究報告了脫落病例，除1篇外均分析了脫落原因。所有研究均未提及是否對受試者及實驗人員實施盲法，且均未檢索到臨床試驗研究注冊方案。見圖1～2。

圖1 偏倚風險比例圖

圖2 偏倚風險總結圖

2.4 網狀meta結果

2.4.1 總有效率 證據網絡形成11個閉環（圖3），環檢驗和節點拆分法均提示一致性尚可（P＞ 0.05）。由表2左下部分可知：①B優于A；②B、G、J優于D；③B、C、G、J優于E；其余比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

圖3 總有效率網狀圖

SUCRA排序：J=0.901＞G=0.777＞C=0.761＞B=0.740＞H=0.555＞I=0.400＞K=0.391＞A=0.374＞D=0.264＞F=0.222＞E=0.114。

2.4.2 不良反應發生率 證據網絡形成9個閉環（圖4），環檢驗提示一致性尚可，節點拆分法提示GvsD存在局部不一致性，其余對照P均＞0.05。由表2右上部分可知安全性方面：①H、I、K優于A；②H、I、K優于B；③B、H、I、K優于C；④B、H、I、K優于D；⑤A、B、D、F、G、H、I、K優于E；⑥H、I、K優于F；⑦H、I、K優于G；其余比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。

圖4 不良反應發生率網狀圖

表2 總有效率和不良反應發生率的網狀meta分析結果

SUCRA排序：I=0.889＞H=0.888＞K=0.885＞B=0.607＞A=0.486＞F=0.375＞G=0.371＞D=0.297＞C=0.196＞E=0.006。

3 討論

TD近年來已成為兒科學研究熱點之一。國內外學者普遍認為其發病是遺傳、神經生化、免疫、環境、心理等因素綜合作用于機體的結果，其病理機制可能與皮層-紋狀體-丘腦-皮層環路涉及的多種神經遞質失衡密切相關[1]。

TD的現代醫學治療包括心理行為干預、藥物治療、手術治療等。但心理和行為治療對認知功能尚不完善的幼童療效有限，藥物治療副反應較多，手術的操作靶點及安全性也存在爭議。因此，操作簡便、成本低廉、安全性高的針灸療法在TD治療中得到愈加廣泛的應用。

本研究采用網狀meta分析比較不同針灸相關療法之間的療效及安全性差異。結果顯示，在TD治療總有效率方面，各類針灸復合療法普遍優于單純西藥（P＜ 0.05）；中藥聯合針灸的復合療法普遍優于單純中藥（P＜ 0.05）；針刺+中藥優于單純針刺（P＜ 0.05）。由SUCRA排序可知，針刺+耳壓+中藥可能為最佳治療方案。在安全性方面，各研究記錄的不良反應以頭暈、嗜睡和消化道癥狀為主。頭暈頭痛、乏力嗜睡多見于單純西藥組；消化道不良反應多見于單純藥物治療組；此外，部分西藥組報道了肝功能異常；部分針刺相關療法組報道了皮下出血；部分耳壓組報道了皮膚過敏。總體上，單純針灸療法不良事件少于單純藥物組（P＜ 0.05）；針藥結合則能夠在一定程度上減少藥物治療不良事件發生（P＜ 0.05）。SUCRA排序結果顯示，安全性較高的前5種療法為：針刺+灸、針刺+耳壓、撳針+中藥、針刺+中藥、針刺。

針刺可通過刺激不同解剖結構激活大腦皮層不同功能區[46]；耳壓療法可通過點壓耳廓特定投影區，起到安神、調理臟腑的效果；中藥治療TD多以平肝熄風為治則，兼補臟腑之虛，核心藥物可通過多靶點調節紊亂的神經遞質及受損的信號通路[47]。以上為針刺+中藥+耳壓療法可能的治療機制。

本研究仍存在一定局限性：①各類干預樣本量差異較大；②各研究藥物種類、針刺取穴、治療頻次和周期均有所不同；③納入西藥以硫必利為主，對同為國內指南一線藥物的阿立哌唑和可樂定研究較少；④研究周期普遍偏短，缺乏遠期隨訪。因此所得結論仍有待更多高質量研究給予證據支持。