中老年非酒精性脂肪肝患者肝臟聲像圖特征及其與血脂的相關性*

段銳 劉明春 王瑜 祝鳳翠 季春艷 向玲

(攀枝花市中西醫結合醫院超聲科，四川 攀枝花 617000)

非酒精性脂肪肝病(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的慢性代謝應激性肝損傷，其顯著特征是甘油三酯在肝臟中的大量積累[1-3]。NAFLD作為糖尿病、慢性腎臟疾病、心腦血管疾病等多種慢性疾病的危險因素，已經嚴重威脅到居民健康[4-6]。一項全球統計數據表明NAFLD的患病率約為25%，但亞洲地區NAFLD患病率為27.37%，并呈逐年增長趨勢，且隨著人口老齡化加劇，中老年NAFLD患者比例也逐漸上升[7]。據既往研究報道，NAFLD是可逆的，患者可以通過積極系統的治療得到控制，越早治療效果越好，因此對NAFLD的診斷非常重要[8-10]。超聲篩查相較于肝穿刺活檢操作方便、過程迅速、無創、可重復，對脂肪肝患者具有較好的特異度和敏感度，但其主觀性較高，加上NAFLD患者往往伴隨血脂紊亂，超聲檢查對于血脂異常的脂肪肝患者診斷價值還需提高[11-13]。NAFLD的超聲圖像特征是否可以與血脂檢測結合加強診斷效果，它們之間又有何相關性，這是一個值得思考的問題。目前關于中老年非酒精性脂肪肝患者肝臟聲像圖特征與血脂的相關性分析較少，本研究主要分析超聲與血脂檢測對患者的診斷價值，獲得定量標準，探討肝臟超聲圖像特征與血脂的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2021年7月我院收治的120例中老年NAFLD患者為研究對象。納入標準：①符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》中的NAFLD診斷標準[14]，根據肝活檢、影像學檢查及血液生物標志物證據，加上以下三項任一條件之一：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙，即可確診為NAFLD。②均經過肝臟超聲檢查。③年齡≥45周歲。④未接受過脂肪肝相關治療或服用相關藥物。⑤資料完整。⑥患者均自愿參與本研究，知情研究內容并已簽署同意書。排除標準：①合并其他原因的肝損傷如藥物性肝損傷、病毒性肝炎、肝癌等。②超聲圖像質量低，有明顯偽影。③合并惡性腫瘤。④自身免疫性疾病。⑤合并嚴重心、腦、腎臟器疾病。⑥合并精神障礙、殘疾患者。參照血脂異常指南[15]分為對照組(血脂正常組，28例)和觀察組(血脂異常組，92例)，對照組中男15例，女13例；年齡45～72歲，平均(64.93±8.24)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI(23.27±3.56)kg/m2；觀察組中男48例，女44例；年齡45～75歲，平均(65.96±8.33)歲；BMI 18～24 kg/m2，平均BMI(23.97±3.68)kg/m2。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會審批。

1.2 肝臟超聲檢查 所有患者均由同一位具有豐富臨床經驗的超聲科醫師完成檢測。患者晨起后空腹，取仰臥位，兩手置于頭側，儀器使用Resona 7彩色多普勒超聲系統(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)，配合SC6-1U凸陣式探頭，超聲頻率1～6 MHz，掃描包含肝臟、肝總管、膽囊、脾臟在內的區域，重點注意肝臟部分，圖像需清晰顯示肝臟的形態、大小、邊緣、被膜、肝內門脈系統管道、回聲強弱/均勻程度等，圖像傳至超聲圖文工作站處理，由兩位擁有5年以上超聲圖像分析經驗的醫師進行圖像分析，醫師對患者病情均不知情，若看法不一致則交由上級醫師處理 ，經協商達成一致意見。超聲評價標準：①肝內回聲呈密集細小點狀，彌散性增強，強于腎臟、脾臟，遠場回聲衰減。②肝內管狀結構欠清晰。③肝臟普遍性增大，肝緣角變鈍。④肝內彩色血流信號減少或無明顯血流信號顯示，但肝內血管走向、分支正常。⑤肝右葉包膜及橫膈回聲顯示欠清晰、完整。超聲檢查結果符合①和②～④中1項或多項即可確認為NAFLD。

1.3 血脂檢查 使用AU480全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特商貿(中國)有限公司]檢測血脂相關指標，早起空腹，抽取靜脈血3 mL，檢測甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

2 結果

2.1 兩組患者肝臟超聲聲像圖特征比較 血脂異常中老年NAFLD患者人數占總患者人數76.66%，兩組患者肝臟大小形態、遠處回聲衰減、肝內管道結構及彩色血流信號差異有統計學意義(P<0.05)，肝回聲強度、門靜脈主干直徑、肝門靜脈直徑及脾臟大小差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者肝臟超聲聲像圖特征比較[n(×10-2)]Table 1 Comparison of ultrasonographic features of liver between the two groups of middle-aged and elderly patients with NAFLD

2.2 血脂異常中老年NAFLD患者超聲聲像圖特征多因素Logistic回歸分析 以NAFLD患者血脂水平為狀態變量(0=血脂正常，1=血脂異常)，以肝臟大小形態、回聲衰減、肝內管道結構及彩色血流信號為檢驗變量進行Logistic回歸分析，基于Logistics回歸獲得模型方程式：Log(p)=-0.938+1.725*A1-1.549*A2+1.263*A3+1.371*A4(A1=肝臟增大、肝緣角變鈍，A2=回聲衰減，A3=肝靜脈變細不清，A4=彩色血流信號減少或無明顯顯示)。見表2。

表2 血脂異常中老年NAFLD患者超聲聲像圖特征多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of ultrasonographic features of middle-aged and elderly NAFLD patients with dyslipidemia

2.3 基于Logistic回歸建立超聲聲像圖特征對中老年NAFLD患者血脂異常的預測模型 模型預測中老年NAFLD患者血脂異常的AUC=0.925，95%CI為0.862～0.965，約登指數為0.723(P<0.05)，以0.281為臨界值，其敏感度、特異度分別為90.22%、82.14%，對中老年NAFLD患者血脂異常具有較高預測價值，見圖1。

圖1 肝臟超聲聲像圖特征預測中老年NAFLD患者血脂異常的ROC曲線圖

2.4 血脂異常中老年NAFLD患者肝臟聲像圖特征與血脂的相關性 血脂異常中老年NAFLD患者TG為(2.64±0.76) mmol/L，TC為(5.83±1.45) mmol/L，LDL-C為(3.45±0.92) mmol/L，HDL-C為(1.36±0.34) mmol/L，將肝臟聲像圖特征代入預測模型，92例血脂異常中老年NAFLD患者得到超聲評分為(0.75±0.12)分，與TG、TC、LDL-C呈正相關(P<0.05)，與HDL-C呈負相關(P<0.05)，見表3。

表3 血脂異常中老年NAFLD患者肝臟聲像圖特征與血脂的相關性Table 3 Correlation between liver sonographic features and blood lipids in middle-aged and elderly NAFLD patients with dyslipidemia

2.5 影像資料 NAFLD患者典型特征：肝臟增大，回聲細密增強，后方回聲衰減，見圖2。

圖2 NAFLD患者肝臟超聲圖Figure 2 liver ultrasonography of NAFLD patients注：A.女性，41歲，肝臟超聲圖顯示肝臟形態飽滿，回聲細密增強；B.男性，53歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細密增強；C.男性，57歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，形態飽滿，回聲細密增強，后方回聲衰減；D.女性，49歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細密增強，后方衰減明顯；E.男性，58歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細密增強，后方回聲衰減；F.女性，48歲，肝臟超聲圖顯示肝臟增大，回聲細密增強

3 討論

肝臟作為機體重要代謝器官，負責脂肪的合成與轉運，一旦代謝機制失衡，脂肪會異常堆積，形成脂肪肝[16-17]。以往NAFLD被認為是良性病變，但NAFLD引發的一系列心血管疾病、腎臟疾病甚至癌癥均表明NAFLD已經不是傳統意義上的良性疾病，現已逐漸引起人們的重視。肝臟超聲可以實現NAFLD無創、快速診斷，患者接受度高，臨床應用非常普遍，但其依賴于醫師的主觀經驗，圖像分析結果存在誤差[18]。盡管NAFLD發病機制復雜并無統一定論，但目前已經確定NAFLD的發生與血脂異常有關[19]。NAFLD患者的病情會隨著脂肪變性程度加深而發展，肝臟脂質代謝能力下降，體內血脂含量會普遍升高。血脂異常的NAFLD患者超聲診斷準確性低于其他人群，因此制定定量標準幫助臨床評估、控制患者病情是非常有必要的。本研究主要通過比較血脂正常NAFLD患者和血脂異常NAFLD患者的肝臟超聲聲像圖特征來獲得脂肪肝定量診斷標準，提高診斷準確度，也為臨床工作提供便利。

NAFLD患者的肝臟超聲聲像圖特征包括肝臟的形態大小、肝界角度變化、回聲強弱/均勻及肝內門脈系統管道變化等[20-21]，非脂肪肝患者肝臟超聲結果顯示肝臟、脾臟大小正常，形態正常，肝緣角銳利，肝內壁回聲均勻，肝靜脈血管清晰、內徑正常、走向自然，可見清晰血流信號，但脂肪肝患者超聲結果包括肝臟增大肝緣角變鈍，回聲強度密集且增強，遠處回聲衰減，肝靜脈受擠壓變細不清，彩色血流信號減少或不顯示等[22]。本研究發現肝臟增大肝緣角變鈍、回聲衰減、肝靜脈變細不清及彩色血流信號減少或無明顯顯示均權重較大，是血脂異常中老年NAFLD患者的顯著超聲聲像圖特征，患者肝臟脂肪的大量增加會影響肝臟的大小、形態，超聲聲像圖往往會顯示肝臟增大、肝緣角變鈍，增大的肝臟擠壓到肝內血管，會致使肝靜脈變細不清，靜脈血流動力學受到影響，出現血流疏導阻礙，導致彩色血流信號減少或無法清晰顯示，研究結果提示超聲聲像圖特征對血脂異常中老年NAFLD患者病情的發生、發展具有一定參考價值，可以輔助臨床診療。

基于Logistic回歸進一步分析其聲像圖特征的應用價值，以中老年NAFLD患者血脂水平為狀態變量，以超聲聲像圖特征為檢驗變量，得到診斷模型和方程式，該模型AUC為0.925，95%CI為0.862～0.965，約登指數為0.723，臨界值為0.281，其敏感度、特異度分別為90.22%、82.14%，對血脂異常中老年NAFLD患者具有較高診斷預測價值。當機體血脂出現異常時，體內游離脂肪酸會顯著升高，而肝臟需要攝取一定數量的游離酸合成人體所需的甘油三酯、磷脂及膽固醇酯，超出的游離酸會導致其以三酰甘油的形式在肝臟中中過度沉積，從而引發NAFLD，導致NAFLD患者肝功能受到嚴重影響，因此控制血脂對NAFLD患者非常重要[23]。

為了得到超聲聲像圖特征的定量標準，提高血脂異常的NAFLD患者臨床診斷準確度，將患者聲像圖特征代入模型方程式，通過相關檢驗分析其與血脂的相關性，研究發現超聲聲像圖特征與TG、TC、LDL-C呈正相關，與HDL-C呈負相關，提示了肝臟增大肝緣角變鈍、回聲衰減、肝靜脈變細不清及彩色血流信號減少或無明顯顯示等超聲聲像圖特征越顯著，中老年NAFLD患者TG、TC、LDL-C水平越高，HDL-C水平越低，與王奎英[24]研究結果一致。

4 結論

本研究結果提示，中老年NAFLD患者的超聲聲像圖特征與TG、TC、LDL-C、HDL-C顯著相關，聲像圖特征量化標準可以提高血脂異常中老年NAFLD患者的診斷準確性，為中老年NAFLD診療提供依據。但本研究樣本量有限，后續將擴大樣本予以驗證，并對NAFLD患者進行分級，深入探究不同程度的NAFLD聲像圖特征及與血脂的關系。