血清SCUBE-1及EndoCan水平與血液透析患者動靜脈內瘺血栓形成的關系

何川鄂 饒毅峰 宋志霞 杜京濤 李玉枝

(三峽大學第一臨床醫學院·宜昌市中心人民醫院，湖北 宜昌 443008)

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(End-stage renal disease，ESRD)的常見治療方法。隨著人口老齡化的加速，近年來接受MHD的ESRD患者也呈上升趨勢[1]。血管通路可對MHD的透析效果及患者的生活質量起直接影響。動靜脈內瘺(Arteriovenous fistula，AVF)是MHD患者最廣法應用的血管通路[2-3]，在我國，約4/5的ESRD患者采用AVF進行MHD治療，因此對于MHD患者而言，AVF的壽命對血透的順利完成、醫療費用的減少具有重要意義。而AVF血栓的形成是AVF失功的主要原因之一，因此應早期識別及干預透析過程中可能發生AVF血栓形成的高危患者，對其進行干預和治療，可減少治療費用和治療周期，節約醫療資源。

內皮細胞特異性分子-1(Endothelial cell specific molecule-1，Endocan)主要表達于血管內皮細胞[4]，而信號肽-CUB-表皮生長因子結構域包含蛋白1(Signal peptide-CUB-epidermal growth factor domain containing protein 1，SCUBE1)是一種新型血小板-內皮粘附分子和血小板活化的標志物[5]。研究[6-7]表明Endocan和SCUBE1是血管內皮障礙的獨立風險因素，但目前尚少報道是否與AVF血栓的發生相關，因此本研究探討血清SCUBE-1、EndoCan水平與MHD患者AVF血栓形成的關系，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年6月我院收治的MHD并已行AVF的患者232例作為研究對象。納入標準：①符合終末期腎病的診斷標準[8]，擬在我院診斷MHD。②患者入組時為首次接受MHD，既往無血液透析、腹膜透析和腎移植史。③患者具有一定溝通能力，可配合完成臨床研究，愿意接受相應檢查和定期隨訪。排除標準：①合并惡性腫瘤及嚴重心、肝、腎損害者。②入組時患者已存在血栓性疾病。③精神病史。本研究通過我院倫理委員會批準，所有入組患者均已簽署知情同意書。

1.2 血液透析 采用費森尤斯FX80 透析器(面積1.8 m2,一次性使用)及碳酸氫鈉透析液,透析液流量為500 mL/min，血流量約300 mL/min，抗凝使用普通肝素或低分子肝素，透析頻率為每周3次，采用頭靜脈與橈動脈的端側吻合。患者入組并完善檢查結果后，記錄其年齡、性別、體質指數(BMI)、高血壓(HTN)、糖尿病(DM)、血紅蛋白(HB)、C反應蛋白(CRP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、透析時低血壓發生次數、普通肝素抗凝比例等資料。

1.3 血清SCUBE1、Endocan檢測方法 患者于透析前抽取空腹靜脈血，經離心處理(3000 r/min，10 min)后留取血清，保存于-80℃冰箱中待檢。采用ELISA法測定血清SCUBE1及Endocan水平，SCUBE1試劑盒購于武漢菲恩生物科技有限公司，Endocan試劑盒購于上海江萊生物科技有限公司，均嚴格按照試劑盒說明操作。

1.4 AVF評價標準 對患者進行為期 24 個月的隨訪，患者的隨訪終點指標為AVF 血栓發生，AVF 血栓診斷要點[9]：震顫與內瘺完全消失，內瘺雜音與震顫減弱后透析血流量<160 mL/min，超聲檢查可以檢查到內瘺里面存在血栓，記錄AVF血栓發生的時間。以隨訪期間是否發生AVF血栓分為血栓組(n=41)和非血栓組(n=191)，觀察兩組患者臨床資料的差異，采用單因素和多因素分析SCUBE-1、EndoCan水平是否為血栓發生的風險因素。

2 結果

2.1 MHD血栓發生情況 納入患者在24個月的隨訪過程中，有41例患者發生AVF血栓，發生率為17.67%。其中MHD 6個月內發生AVF血栓為6例，占14.63%；7～12個月10例，占24.39%；13～18個月為11例，占26.82%；19～24個月14例，占34.15%。

2.2 血清SCUBE1、Endocan對血栓發生影響的單因素分析 兩組患者SCUBE1、Endocan水平、年齡、DM、HB、CRP、LDL-C、低血壓和普通肝素抗凝差異有統計學意義(P<0.001)，性別、BMI、HTN、TC、TG等變量差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 血清SCUBE1、Endocan對動靜脈內瘺血栓發生影響的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the effects of serum SCUBE1 and Endocan on the occurrence of arteriovenous fistula thrombosis

2.3 血清SCUBE1、Endocan對血栓發生影響的多因素分析 將有統計學意義的單因素變量進行多因素COX回歸分析，結果提示，糖尿病病史、透析低血壓、普通肝素抗凝、SCUBE1、Endocan水平為影響血栓發生的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 動靜脈內瘺血栓發生的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of arteriovenous fistula thrombotic risk

2.4 血清SCUBE1、Endocan單獨及聯合預測血栓發生的臨床價值 以 AVF 血栓為金標準，繪制血清SCUBE1、Endocan單獨及聯合預測血栓發生的ROC曲線，結果顯示SCUBE1、Endocan單獨及聯合預測AVF的AUC分別為0.813，0.912，0.939，見表3、圖1。

圖1 血清SCUBE1、Endocan單獨及聯合預測動靜脈內瘺血栓發生的ROC曲線Figure 1 ROC curves of serum SCUBE1 and Endocan alone and in combination to predict the occurrence of arteriovenous fistula thrombosis

表3 血清SCUBE1、Endocan單獨及聯合預測動靜脈內瘺血栓發生的價值Table 3 The predictive value of Serum SCUBE1 and Endocan alone and in combination for the arteriovenous fistula thrombosis

3 討論

AVF因其具備有費用較低、壽命較長、操作簡單等優點，是MHD患者最理想且常用的血管通路，延長AVF使用壽命，并減少相關并發癥發生，是MHD順利完成的保障，但在臨床中，仍常可見到AVF失功，而致使AVF失功的原因之一為血栓的形成[10]。因此能及時識別AVF血栓發生的高危患者，及時對其進行干預尤為重要，本研究探討聯合SCUBE1和Endocan水平在MHD患者AVF發生血栓風險的預測價值，結果表明AVF血栓患者較無血栓患者SCUBE1和Endocan水平更高，且SCUBE1+Endocan預測MHD患者AVF血栓發生的靈敏度和特異度分別為78.05%、95.72%，曲線下面積為0.939。

目前大量研究闡述AVF血栓形成的主要原因，AVF建立后血液會從動脈進入到靜脈，受到剪切力的影響，靜脈血管可發生逐漸的動脈化，隨著透析的次數增加，而左心室的負荷也相應增加，誘使心肌功能下降，而外周血管和心臟等的改變均可導致增厚內瘺處的靜脈血管壁，在一周2～3次的透析治療下，血管內皮不斷受到沖擊，其沒有足夠的時間進行修復，在內瘺處容易出現纖維的增生，上述改變均可使血小板的聚集、激活增加，相應地增加了形成血栓的可能性[11]。陳彤等[12]學者研究表明，在透析過程中AVF相關靜脈逐漸出現了內膜的異常增生，此后出現官腔狹窄，繼而增加血栓發生的風險，在此過程中，炎癥反應發揮重要作用。范玉平等[13]研究也同樣表明，異常增生的血管內皮生和功能障礙的血管內膜功能是導致AVF血栓發生的必要條件。楊玲等[14]學者表明，在MHD過程中，血栓形成的重要條件與內皮細胞氧化損害、損傷等密切相關。Endocan 是一種可溶性硫酸皮膚素蛋白聚糖，主要由活化的內皮細胞分泌，并由肺和腎內皮細胞表達，它的分泌受促炎細胞因子的調控。腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素-1β (IL-1β)、脂多糖和血管生成因子如血管內皮生長因子 (VEGF) 的上調Endocan 的合成和分泌，而干擾素-γ(INF-γ)下調其分泌和合成[15-16]。由于 Endocan可被多種促炎細胞因子和促血管生成因子調節，表明其可能與炎癥狀態相關。由血管內皮細胞組成的內皮屏障位于流動的血液和周圍組織之間。內皮細胞不僅是機械保護的屏障，而且是機體免疫和血管系統中兩個主要系統的中心和活動部分[17]。這種特殊的位置使其能夠調節血管生成、血管重塑、血管張力、組織液穩態、宿主防御和炎癥。受損的內皮細胞完整性和功能在動脈粥樣硬化和缺血性心臟中起重要作用。對內皮的損傷導致活性氧 (ROS) 的產生增加，這可以通過增加細胞質中鈣離子的濃度來減少 NO 的產生[18-19]。ROS產生的增加和NO可利用性的降低可誘導和維持血管壁的炎癥狀態，這一過程促進血栓的形成[20]。這些特性說明了其作為內皮功能障礙和炎癥的生物標志物的潛在作用。Endocan 是內皮細胞活化的新標志物，在白細胞與內皮細胞的粘附中起著重要作用。本研究多因素分析觀察到AVF血栓患者血清 Endocan水平升高是MHD患者AVF血栓發生的風險因素，表明Endocan與AVF血管內皮炎癥、增殖及血栓形成緊密相關。

SCUBE1 是一種細胞表面分子，在整個早期胚胎發生過程中都會分泌和表達。在富血小板血栓和動脈粥樣硬化病變中，SCUBE1水平較高[21-22]。活化和粘附的血小板釋放SCUBE1，并粘附在內皮下基質上。此外，這些標記物相對新描述的細胞表面分子SCUBE1通常儲存在血小板顆粒中，血小板活化時釋放，并參與到血栓的形成。眾所周知，高血小板活性對血栓形成事件具有至關重要的意義。在他們的研究中，Huczek等[23]已經表明，高血小板活性的患者在STEMI患者中發生無回流現象的風險更高。同樣，Dai 等[24]發現，急性冠狀動脈綜合征和中風患者的SCUBE1水平有統計學意義。他們強調，SCUBE1可能通過血小板活化和聚集發揮病理作用。此外，Turkmen等[25]還發現，肺栓塞患者的SCUBE1水平明顯高于健康對照組。本研究COX回歸分析表明高水平的SCUBE1是MHD患者發生AVF血栓的獨立危險因素。ROC曲線顯示，SCUBE1預測AVF血栓的AUC為0.912，Cut-off 為 40 ng/mL，結果提示SCUBE1對AVF血栓預測具有較高預測價值，對血清SCUBE1 >40 ng/mL的AVF患者應警惕其發生血栓的風險。

本研究對早期識別高危發生AVF血栓的MHD患者并及時對其干預有理論上的指導價值。但存在一定局限性，為單中心研究，樣本量相對較小，因此未來仍需多中心大樣本的研究來驗證研究的結果。

4 結論

SCUBE1、Endocan水平升高是AVF血栓形成的危險因素；SCUBE1、Endocan對AVF血栓預測具有較高診斷價值，對血清EndoCan>0.98 ng/mL、SCUBE-1>40 ng/mL的AVF患者應警惕其發生血栓的風險。