用促醒奇跡譜寫齊魯醫(yī)典

文/本刊記者 郭瀟雅

喚醒“植物人”不僅有愛與信念，還有山東省立第三醫(yī)院植物人昏迷促醒中心精湛的微創(chuàng)手術。

“腦深部電極置入”促醒手術。

2022年11月，由張思麟執(zhí)導的醫(yī)療情感懸疑劇《促醒者》在北京衛(wèi)視首播，引發(fā)新一輪追劇熱潮。《促醒者》的醫(yī)生在第一集中，成功喚醒并治愈了一個幾乎變成植物人的患者，醫(yī)學奇跡可以說是完美體現。

在現實中，植物人是一個常常被遺忘的特殊群體，他們雖然活著，卻如同在沉睡。在大多數人看來，一旦被確診為植物人，就意味著陷入漫長的等待。喚醒植物人是患者家屬最深切的渴望，也是醫(yī)療界一直嘗試破解的難題。

2020年7月，山東省立第三醫(yī)院正式成立山東省內首家專業(yè)植物人昏迷促醒中心。中心依托醫(yī)院神經外科的技術水平和既往成功救治經驗，整合康復醫(yī)學、神經內科、ICU、卒中中心及高壓氧等科室優(yōu)勢資源，充分發(fā)揮康復實力強、危重患者搶救成功率高及手術技術成熟等優(yōu)勢，促醒成功率已達40%左右，讓更多家庭看到了植物人復蘇的希望。

團隊協作精準評估

山東省立第三醫(yī)院康復科開設于20世紀90年代，逐步發(fā)展為該院的優(yōu)勢學科，常年收治大量長期昏迷的患者。對于這些患者來說，肢體、吞咽等功能大多可以逐漸恢復，但腦功能的康復卻幾乎為零。同時，隨著社會經濟的發(fā)展，由交通事故造成的腦外傷、腦出血而陷入昏迷的患者越來越多。在此背景下，該院神經外科萌發(fā)了組建昏迷促醒中心的想法，并從2018年起開始了調研籌備工作。

“當時，北京天壇醫(yī)院還沒有相關醫(yī)學中心，我們去了八一腦科醫(yī)院學習手術技巧、病房設計、儀器設備等，回來后，我們?yōu)橐粋€患者做了促醒手術，效果非常好，極大增強了信心，于是在2020年昏迷促醒中心正式成立，比天壇醫(yī)院成立得還要早。”山東省立第三醫(yī)院神經外一科副主任、昏迷促醒中心主任張建斌說道。

據介紹，中心集評估、手術治療、康復治療、出院輔導為一體，為植物人患者提供更加系統化、專業(yè)化、科學化的“促醒康復”服務。在多學科聯合診療中，重癥康復科負責收治患者進行常規(guī)治療，神經專科負責患者評估，高壓氧科負責高壓氧治療，康復科負責康復訓練，ICU負責收治術后重癥患者。如果藥物促醒、高壓氧促醒、周圍電刺激促醒、感官接觸促醒等傳統方法都沒有效果，那么將由神經外科使用“終極武器”，開展手術促醒。

張建斌認為，術前評估是促醒植物人最關鍵的一步，目的是找出有微小意識的患者進行促醒。“打個比方，要把一個老人抬到二十樓，如果從一樓開始抬，我肯定抬不動，但如果這個老人已經在十八或十九樓了，那么我努努力就能抬得上去。所以說，患者必須要有微小意識的基礎，才可能成功促醒。”

為此，中心建立了完善的患者評估體系，在入院時就對患者情況進行科學評估，每完成一個治療周期，都會對患者的反應、肢體功能等進行評估和記錄，并用詳細的影像、腦電檢查及評分指標對患者大腦進行評分。多學科專家團隊每周都會共同查房，跟進昏迷患者的治療進度；每一位患者，都會由多學科專家團隊共同會診，采用近紅外腦氧監(jiān)測、腦電監(jiān)測等技術，制定精準的個體化治療方案。

對于需要手術治療的評估，一般包括：患者為突發(fā)意識障礙，而非神經功能逐漸退化導致的意識障礙；患病時間須超過3個月，且連續(xù)4周以上意識無進行性改善或惡化者；符合最小意識狀態(tài)（MCS）診斷，使用昏迷恢復量表進行臨床評定，且重復率＞50%，無嚴重并發(fā)癥及手術禁忌證者。

“每一位患者需要開始昏迷促醒的時間是不一樣的，當然，也并不是所有植物人都適用于促醒手術。”張建斌說道，首先患者必須達到一些條件，例如生命體征平穩(wěn)，就是常說的呼吸、心跳、脈搏、血壓要平穩(wěn)；其次就是患者顱內情況穩(wěn)定，沒有顱內感染、腦積水或者是顱骨缺損等問題。此時患者仍然不蘇醒，就要介入昏迷促醒的治療。

手術促醒見證奇跡

48歲的趙先生因為一次車禍導致重型顱腦外傷，急癥手術雖然保住了性命，但持續(xù)深度昏迷8個多月仍不見起色，持久的昏迷讓趙先生的妻子一籌莫展。這樣昏迷什么時候是個頭呀？家人焦急萬分，得知山東省立第三醫(yī)院有專門的昏迷促醒中心后，家人毅然轉院治療。

經過由張建斌牽頭的MDT專家會診后，一致認為趙先生符合植入脊髓電刺激條件，決定為趙先生實施目前最先進的“高頸段脊髓電刺激昏迷促醒手術”。依據術前給予趙先生設定的8套個體化刺激參數方案，手術醫(yī)生順利地將外科電極植入到趙先生的頸部預定位置，按既定時間開啟電刺激器，通過調節(jié)電壓、波幅及頻率等參數，趙先生意識障礙逐漸好轉，肌肉張力明顯下降。

經過一個月的住院治療，趙先生臉上出現了復雜的感情變化，眼球能夠跟隨人物移動了。家屬對趙先生每一個小小的進步都欣喜不已，哪怕是一個眼神、一個表情的出現，都能體會到復蘇的希望。半年后，趙先生能夠完成自主進食、梳頭等日常行為，對于他的家人來說，這是之前想都不敢想的事兒。

張建斌對記者說，目前中心主要開展“腦深部電刺激（DBS）”和“脊髓電刺激（SCS）”兩種促醒手術。腦深部電刺激，是通過刺激環(huán)路關鍵節(jié)點雙側中央丘腦，提高腦損傷后低下的神經活動水平；脊髓電刺激，是通過在腦干網狀激活系統增強刺激輸入、增加腦血流量等，提高意識環(huán)路的興奮性。兩種手術均屬于“綠色”微創(chuàng)的手術，并不會損傷患者任何神經組織。

“通過微創(chuàng)手術將電極植入到大腦特定核團，發(fā)送一定頻率的電脈沖，對功能異常的核團及神經環(huán)路進行調控，從而達到改善或治療疾病的目的。”張建斌解釋，具體來說，要將長約6mm、寬約1.2mm的電極植入大腦深部核團綠豆粒大小的位置，整個過程需要280步，一環(huán)扣一環(huán)，每一步都不能有絲毫偏差，否則偏離靶點不說，碰到血管還會導致腦出血危及生命，這無疑對醫(yī)生的技術水平和操作穩(wěn)定性提出了極高要求。

張建斌表示，中心成立兩年多以來，創(chuàng)下了一個又一個生命奇跡。如今，慕名而來的患者越來越多，為了更好地服務患者，促進學科高質量發(fā)展，中心制定了五年發(fā)展規(guī)劃，目標到2025年底，構建山東省內領先、具有全國影響力的慢性意識障礙診療中心，以臨床和科研為兩翼，形成具有醫(yī)院特色的慢性意識障礙診療體系。

張建斌相信，隨著腦科學和神經調控技術的發(fā)展，意識障礙患者治療效果將在未來逐步提升，植物人重生的奇跡也會越來越多。