DRG付費下異地與本地住院患者就醫(yī)費用分析
——基于某腫瘤醫(yī)院的實證分析

韓進松 呂傳愛

（山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院） 濟南 250117）

我國DRG付費改革實施過程中,就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)僅對本地醫(yī)保住院患者費用采用按疾病診斷相關(guān)分組付費，一般對異地就醫(yī)醫(yī)保住院患者仍采用按項目付費，部分省份正在推行省內(nèi)異地DRG政策，例如山東省。目前較少有研究對不同支付方式下，本地醫(yī)保患者與異地就醫(yī)醫(yī)保患者的住院費用進行比較分析。

本文以某省級腫瘤醫(yī)院為樣本，運用傾向性評分匹配工具，對同一醫(yī)療機構(gòu)，同一時間段內(nèi)的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者與本地醫(yī)保患者的住院費用進行對比。分析不同支付方式對住院費用產(chǎn)生的影響，為推動醫(yī)保支付方式改革與異地就醫(yī)結(jié)算政策的協(xié)同提供理論依據(jù)。

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

本研究為單中心回顧性資料分析，山東省某腫瘤醫(yī)院正在實施DRG付費改革，患者來源廣泛，具有較強的代表性。

研究資料來源于醫(yī)院HIS系統(tǒng)及醫(yī)保管理平臺。醫(yī)院從2021年10月開始，對濟南市醫(yī)保住院患者進行DRG付費改革，省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者仍按項目付費。因此，選取醫(yī)院2021年10月—2022年10月的住院患者數(shù)據(jù)，去掉跨省異地就醫(yī)患者及自費患者數(shù)據(jù)，共納入研究患者病例數(shù)184943人次。其中濟南市醫(yī)保患者28601人次，占比15.46%；省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者156342人次，占比84.54%。

1.2 研究方法

運用Stata軟件進行統(tǒng)計分析，對相關(guān)變量進行賦值（見表1）。為避免兩種支付方式下患者人次數(shù)差異造成的影響，采取傾向性評分匹配方法平衡兩組之間的差異。采用1:1近鄰匹配的方法，卡鉗值設(shè)為0.05，對住院費用指標(biāo)進行分析。

表1 變量賦值表

1.3 研究變量

1.3.1 傾向匹配協(xié)變量。傾向性評分匹配工具下的患者住院費用及其負(fù)擔(dān)中，傾向匹配協(xié)變量包括性別、科室屬性、平均診斷個數(shù)、平均住院日及診斷類別。

平均住院日、平均診斷個數(shù)（包括病案首頁中的其他診斷個數(shù)）為計數(shù)資料。性別、科室屬性、診斷類別為分類變量。科室屬性分為內(nèi)科、外科、放療科和婦科。診斷類別根據(jù)主診斷ICD-10的編碼分為抗腫瘤治療組和其他治療組。抗腫瘤治療包括手術(shù)、放化療、靶向治療等具有積極價值的治療方式。其他治療包括隨訪、復(fù)查等非針對腫瘤的治療方式。

1.3.2 費用指標(biāo)。費用指標(biāo)包括患者平均住院費用、平均自費費用及費用結(jié)構(gòu)等指標(biāo)。

平均住院費用、平均自費費用以實際數(shù)值表示。費用結(jié)構(gòu)包括藥品費用占比、耗材費用占比和醫(yī)療服務(wù)項目費用占比。藥品費用為藥品收入，耗材費用為耗材收入，醫(yī)療服務(wù)項目費用包括醫(yī)療收入、醫(yī)技收入、護理收入、管理收入等。

2 統(tǒng)計結(jié)果

2.1 均質(zhì)性檢驗

考慮到兩種醫(yī)保類型的住院患者各指標(biāo)之間差距過大，直接對比可能存在不可比的情況。首先，對全部病例樣本進行統(tǒng)計性檢驗分析（見表2）。住院患者在性別、身份類型、科室屬性、診斷類別、平均住院日、平均診斷個數(shù)等各方面均質(zhì)性較差，具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），有必要進行傾向性評分匹配減少差異（見表3）。

表2 兩種不同醫(yī)保類型患者基線變量統(tǒng)計檢驗表（n/%）

表3 常規(guī)統(tǒng)計與傾向評分均質(zhì)性檢驗結(jié)果

2.2 平均住院費用與平均自費費用評估

在不考慮均質(zhì)性的情況下，實行DRG付費改革后，濟南市醫(yī)保患者平均住院費用、平均自費費用比省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者的費用分別低1644.14元與2771.76元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

利用傾向性評分匹配對政策效果進行評估后發(fā)現(xiàn)，濟南市醫(yī)保患者平均住院費用為14611.92元，省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者平均住院費用為17346.56元，相差2734.64元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。濟南市醫(yī)保患者平均自費費用為4561.67元，省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者平均自費費用為7447.59元，相差2885.92元，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 不同支付方式下住院費用指標(biāo)差異（元）

2.3 費用結(jié)構(gòu)情況

實行DRG付費改革后，濟南市醫(yī)保患者藥品費用、醫(yī)療服務(wù)項目費用、耗材費用比省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者分別低1307.48元、1190.49元和239.01元（見表5），結(jié)果具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。從各項費用占比來看，濟南市醫(yī)保患者的藥品費用、耗材費用占比低于省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者，醫(yī)療服務(wù)項目費用占比略高于后者（見表6）。本研究中的兩類醫(yī)保患者執(zhí)行的藥品目錄一致，所以藥品目錄等政策因素影響較小，主要原因可能為醫(yī)院主動控制成本，降低藥品、耗材等費用。

表5 不同支付方式下住院分類費用指標(biāo)差異（元）

表6 不同支付方式下住院費用結(jié)構(gòu)差異

3 討論

3.1 DRG付費降低了本地醫(yī)保患者的平均住院費用，異地就醫(yī)醫(yī)保患者費用未明顯改變

通過數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，實行DRG付費改革的本地醫(yī)保患者平均住院費用和個人自費費用顯著降低，而未實施DRG付費改革的省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院費用顯著高于本地患者。醫(yī)院實施DRG付費改革后，醫(yī)生在使用藥品或開具檢查時，需要考慮DRG付費改革的要求，醫(yī)療行為不斷規(guī)范，過度檢查、過度用藥現(xiàn)象減少，本地醫(yī)保患者住院費用不斷降低。但面對醫(yī)院運行壓力或受逐利心理的驅(qū)動，醫(yī)院可能會通過為異地就醫(yī)患者提供更多的醫(yī)療服務(wù)而獲得更高的收益，異地就醫(yī)醫(yī)保患者醫(yī)療費用有所增加[1]。由于DRG付費改革的實施，疾病治療的藥品、耗材和診斷技術(shù)與以往有所不同，導(dǎo)致醫(yī)保支付費用差異較大，醫(yī)療服務(wù)不公平現(xiàn)象凸顯[2]。

醫(yī)保部門應(yīng)逐步擴展DRG付費改革的覆蓋范圍，實現(xiàn)同地同病同價，同一就醫(yī)地的醫(yī)保患者按同一報銷標(biāo)準(zhǔn)進行醫(yī)保報銷，不斷消除跨地區(qū)就醫(yī)費用差距。

3.2 DRG付費有利于優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，突出醫(yī)務(wù)人員勞動價值

以往的研究，對改革時間點前后的費用結(jié)構(gòu)進行對比，極易受到藥品耗材價格采購、談判價格下降等政策影響，造成費用結(jié)構(gòu)偏差的假象[3]。本研究對比執(zhí)行同一目錄的兩種不同醫(yī)保類型患者，有效避免其他政策因素影響，一定程度上證明了DRG付費改革在優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)中產(chǎn)生的積極作用。藥品、耗材費用占比降低，醫(yī)療服務(wù)項目費用占比增高，這與改革初衷一致，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動價值,規(guī)范了醫(yī)院醫(yī)療行為，有助于推動合理診療的形成[4]。

DRG支付方式改革目標(biāo)之一是提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平，使醫(yī)院從“被動管理”轉(zhuǎn)為“自我管理”。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)更好地適應(yīng)DRG付費改革，在保障醫(yī)療質(zhì)量的同時，提高自身結(jié)余能力，引入成本管理理念，關(guān)注疾病治療相關(guān)的費用結(jié)構(gòu)[5]，合理控制藥品、耗材等費用成本[6]。

3.3 DRG付費改革的完善需協(xié)同異地就醫(yī)政策統(tǒng)籌推進

DRG付費改革與異地就醫(yī)結(jié)算政策是國家醫(yī)保局重點推進的兩項工作，異地與本地醫(yī)保患者支付方式不同造成的費用差異問題仍需不斷完善。國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號）中提到，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，鼓勵地方探索DRG/DIP等醫(yī)保支付方式改革在異地就醫(yī)結(jié)算中的應(yīng)用，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療，推動DRG付費改革與異地就醫(yī)政策的結(jié)合。

醫(yī)保部門應(yīng)對省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者就醫(yī)政策作出調(diào)整，簡化醫(yī)保報銷流程，調(diào)減自付比例。積極開展異地就醫(yī)與DRG付費改革政策相融合的試點工作，深入考慮不同政策的結(jié)合性和可持續(xù)性。將省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保患者住院費用納入DRG付費改革范圍中，有效控制異地就醫(yī)費用的不合理增長，促進就醫(yī)規(guī)范[7]。