互聯網醫院醫保支付的探索與思考
——以某院運行情況為例

廖祖達 許媛媛 滕曉梅 邱智淵 朱麗莉 程沛然

（1復旦大學附屬華山醫院 上海 200040；2上海市醫事團體聯合管理發展中心 上海 200040）

1 背景

在2018年發布的《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》和《關于印發互聯網診療管理辦法(試行)等3個文件的通知》的基礎上，2019年8月，國家醫保局發布《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》，首次將醫保支付的范圍從線下的醫療服務擴展至線上，明確各級各類醫療機構均可以成為醫保支付的主體。2020年3月，國家醫保局、國家衛健委聯合發布《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，明確對符合要求的互聯網醫療機構為參保人提供的常見病、慢性病線上復診服務，各地可依規納入醫保基金支付范圍[1-4]。2020年2月，上海市醫保局、衛健委發布《關于支持定點醫療機構開展“互聯網+”醫療服務試點的通知》，提出可申請開展“互聯網+”醫保支付的主體為本市實體定點醫療機構，流程為先向衛健委申請獲批互聯網診療服務方式后，再向醫保經辦機構申請將“互聯網+”醫療服務納入基本醫療保險支付范圍，服務范圍為部分常見病和慢性病患者的在線復診服務[5]。

截至2022年10月，上海市136家定點醫療機構納入“互聯網+”醫保支付服務[6]。其中，H互聯網醫院于2020年2月首批獲得上海市互聯網醫院許可，成為上海市首家實現醫保在線支付的三級綜合性互聯網醫院[7]。本文通過分析H互聯網醫院運行情況，總結探討“互聯網+”醫保模式，以期為進一步完善醫保支付政策提供借鑒。

2 研究資料與方法

2.1 資料來源

研究統計上海市H互聯網醫院2020年3月—2022年11月的運行數據，對結算人次、結算費用等數據進行分析。目前上海市互聯網醫院醫保在線支付對象僅適用于上海醫保參保人（包括職工醫保、居民醫保），因此文中“醫保結算”指上海醫保結算數據，“自費結算”大部分為外省市結算數據。

2.2 研究方法

本文采用比較分析法，通過分析上海市H互聯網醫院的運行數據，得出相應結論。

3 結果與分析

3.1 總體運行情況

由表1可知，2020年—2022年，H互聯網醫院就診及結算人次逐年上升。其中2021年發展最為迅速， 原因在于2020年是實體醫療機構的互聯網醫院起步之年，疫情原因造成的出行不便以及患者對醫療機構現場就診的擔憂心理，使得2021年上海市互聯網在線就診人次和費用均出現數倍的提升。

表1 上海市H互聯網醫院2020年-2022年運行概況

另外，2022年H互聯網醫院醫保結算人次和費用增幅高于當年總就診人次和費用增幅，尤其是2022年的醫保結算人次和費用比2021年分別增長110%和137%，而自費結算人次和費用則相對平緩,說明上海醫保患者逐步形成使用習慣，對互聯網醫院認可度逐步提升并持續使用。2020年—2022年自費結算人次高于醫保結算人次，因目前H互聯網醫院僅支持上海醫保在線結算，自費結算大部分為外省市患者，結算人次較高，說明外省市患者逐漸接受并認可在線復診配藥，節約了路程和住宿成本。

3.2 月度運行情況

由圖1可知，2020年—2022年，H互聯網醫院每月復診配藥結算人次整體呈上升趨勢，并未因2021年上海疫情平穩出現下降。2022年3月結算人次突然攀升與上海疫情暴發有較大關聯，4月和5月下降則與上海物流中斷有很大關系。很多患者線上完成復診配藥后，因為物流運輸問題無法及時獲取藥物，后改為由居委會或社區志愿者持醫保卡至現場代配藥，所以這兩個月線上結算人次明顯下降，自費結算人次首次低于醫保結算人次。之后隨著上海疫情逐漸平穩，線上結算人次也趨于平緩。

圖1 上海市H互聯網醫院2020年-2022年每月結算人次趨勢圖

3.3 科室運行情況

表2根據H互聯網醫院2020年—2022年總結算人次從高到低、按科室就診情況進行排序。目前醫療機構為主體的互聯網醫院主要收費服務為線上復診配藥，在線問診等業務不得收取費用，因此H互聯網醫院根據業務情況僅開通部分科室。由表2可知，H醫院特色科室皮膚科和神經內科就診人次分別排在第二位和第三位，排在第一位的臨檢門診主要為線上核酸檢測開單。皮膚科可以“看圖”復診［8］，患者病程長、病情相對穩定，并且部分藥品為H醫院院內制劑，無法在外院或者其他藥房獲取，所以復診的醫保結算人次和費用較高，患者依從性較好、黏性高。自費結算人次和費用方面，除臨檢門診核酸檢測外，皮膚科排名第一，與上述原因同理。

表2 上海市H互聯網醫院2020年-2022年按科室結算分布情況

另外，筆者分析了2020年—2022年H互聯網醫院線上復診配藥的病種，排名前十的病種分別為白癜風、痤瘡、銀屑病、濕疹、慢性乙型病毒性肝炎、皮炎、脫發、特應性皮炎、癲癇、蕁麻疹。其中8個分屬皮膚科，1個分屬感染科，1個分屬神經內科，充分展示了H醫院優勢學科的領先地位。

上述數據可以看出，從患者角度，隨著疫情的持續患者越來越依賴于互聯網醫院，并形成行為習慣，在后期線上就診與疫情是否嚴重無明顯相關，而是與物流的通暢度、醫院的優勢學科能否滿足長期復診配藥及其自身的依從性和復診黏性有關。從醫院角度，要繼續優化服務，縮短開方配藥和配送時間，提供更加多樣化的配藥服務，比如可選擇物流配送和線下自取、可選擇醫生等。從管理部門角度，在使用者穩定增長的基礎上，可以考慮進一步放開部分限制，集合部分功能，讓群眾的使用感受更好。

4 面臨的考驗

4.1 多平臺兼容能力不足

從互聯網醫院單體看，內部涉及醫院信息化系統、放射影像系統、病理系統、檢驗系統等兼容運行問題。從醫保支付方式看，影響線上就診的主要原因是醫保支付系統不能協同，如門診大病人員在大部分互聯網醫院無法線上就診。

4.2 服務對象及功能比較單一

互聯網醫療服務對象主要是慢病患者、隨訪病人、非重癥人員，“不可首診”政策未見松動，主要職能是為患者提供線上健康咨詢、線上復診、慢病處方延展等，無法開展線上檢查檢驗，無法選擇醫生。

4.3 使用者操作不便，信息安全無法保障

線上診療操作方式仍然有待改進，對于年齡較大或智能手機使用不熟練的患者較為復雜。同時，各個互聯網醫療網站自成一體，無統一流程或界面，給使用者帶來諸多不便。此外，第三方平臺魚龍混雜，使用者登錄注冊時需要輸入個人信息，并綁定支付賬戶，其個人隱私和資金的安全性均無法保障。

4.4 異地醫保支付和報銷受限

目前上海互聯網醫院醫保支付僅限本地醫保參保人，異地醫保線上復診配藥無法直接支付，只能患者自費后回參保地報銷。參保地是否認可線上處方、醫保電子憑證，以及線上電子病歷書寫是否規范，都可能成為報銷的阻礙，有違互聯網醫療“患者少跑路、少手續”的初衷。

4.5 線上支付后的退費問題

部分患者在線上復診配藥后，因為種種原因（如不需要該藥品，或者藥品未收到）需要退費。目前大部分互聯網醫院的退費政策是需要患者打印電子發票后去實體醫院進行退費，增加了手續，降低了患者滿意度。

5 建議

5.1 建立醫保醫生管理制度

醫生資源的數量和質量是評判互聯網醫院醫療水準的關鍵標準。本質上，醫保在線上購買的是醫生的有效醫療服務時間。互聯網醫院的主要優勢是在更大的虛擬時空范圍內重新匹配患者醫療需求和醫生有效時間，將更多隨機零散的優質醫生碎片化時間重新整合成為有序服務序列，在每個醫生服務單元時間上實現資源的最優化配置，進而實現全社會醫療福利最大化。在這樣的機制下，醫生線上服務的時間和質量承諾相當重要［9］。因此，建立網上醫保醫生管理制度，通過誠信體系規范和約束網上醫生診療行為是必要且重要的。

5.2 完善醫保信息化建設和數據監管

一是解決跨省就醫醫保信息系統差異和異地醫保結算問題，加快建立全國統一的醫保信息系統，實現信息互聯，加強數據共享［10］。二是各省市根據本地區實際情況推廣醫保電子憑證的應用，逐步實現醫保脫卡支付和移動支付。同時，為了防止濫用醫療資源和不合理行為，應加強“互聯網+”醫保協議管理，如定點醫療機構和藥房的網上協議管理、網上醫療診斷、合理用藥等服務協議。三是借助信息技術，加強“互聯網+”醫療服務質量安全和醫保資金實時監控，加強對“互聯網+”醫保服務監管，并委托專業第三方機構對互聯網醫院醫保資金流的財務安全進行檢查，輔以網上支付安全保障體系。

5.3 制定互聯網醫保服務項目清單

服務項目是“互聯網+”醫療服務覆蓋的藍圖。制定規范統一的服務項目，不僅有利于明確服務范圍，也有利于相關部門的合規管理。2020年5月，國家衛健委和中醫藥管理局聯合發文《關于做好公立醫療機構“互聯網+醫療服務”項目技術規范及財務管理工作的通知》，其附件《項目技術規范》提到“互聯網+醫療服務”包括“互聯網診察”“遠程監測”“遠程會診”“遠程診斷”4個部分［11］。對“互聯網+”醫保服務的項目內涵和定價還沒有統一標準，亟須制定統一的醫保服務項目。

5.4 開發統一的監管應用系統

建議政府牽頭開發統一的互聯網醫療系統，形成政府搭臺、醫院唱戲的良性發展模式。同時，與專業醫藥配送企業簽訂互聯網藥物配送服務，提高藥物配送效率，確保配送質量。此外，第三方醫療平臺開展互聯網醫療服務需向衛健委、醫保局等部門申請審批后方可實施，納入統一監管。