精神專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問題剖析與治理對策

王奕婷 王運柏 黃圣平 周秀蘭 汪健健 肖 衛(wèi) 林 翕

（1湖南財政經(jīng)濟學院 長沙 410000；2湖南省醫(yī)療保障局 長沙 410002；3中南大學湘雅二醫(yī)院精神病學科 長沙 410011；湖南泰陽科技信息有限公司 長沙 410114）

重性精神病因易復發(fā)、致殘率高，給社會和患者家庭帶來非常沉重的負擔[1]。2019年全球疾病負擔研究（GBD）顯示，精神障礙是導致全球范圍內(nèi)傷殘調(diào)整壽命年（DALYs）的第七大原因，但其所致DALYs幾乎完全由傷殘所致壽命損失年（YLDs）組成，是世界范圍內(nèi)YLDs的第二大原因，占全球YLDs的16.7%[2]。精神專科醫(yī)療機構(gòu)主要以收治重性精神病為主，醫(yī)保基金使用量大，2013年中國全社會精神障礙的年總支出費用為888億美元，占總衛(wèi)生支出的15%以上[3]，因此精神衛(wèi)生是醫(yī)保基金使用監(jiān)管的重點專科領域。

本文實證分析湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金違法違規(guī)問題，研究探討治理對策，旨在為促進精神專科醫(yī)療機構(gòu)合法使用醫(yī)保基金，提升重性精神病這一特殊群體社會保障效益提供思路借鑒。

1 研究方法

1.1 摸底調(diào)查

發(fā)放調(diào)查表，摸底調(diào)查湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)基本情況和2019年—2021年醫(yī)保基金飛行檢查查處精神專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問題。

1.2 大數(shù)據(jù)分析

調(diào)取2019年—2021年湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)5.85億條，開展大數(shù)據(jù)分析。

1.3 個案解剖

按照地方社會經(jīng)濟發(fā)展水平，分上中下三層抽取典型精神專科醫(yī)療機構(gòu)各2家（共6家），以調(diào)研式飛行檢查形式開展個案解剖，實地檢查并深入分析相關問題成因。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)療資源相對豐富

截至2021年底，全省共有精神專科醫(yī)療機構(gòu)（含內(nèi)設專科的綜合醫(yī)院）216家，醫(yī)保定點216家，機構(gòu)準入后醫(yī)保定點率100%。按學科設置分類，專科142家（65.74%）、綜合（內(nèi)設專科）74家（34.26%）；按經(jīng)營性質(zhì)分類，公立93家（43.06%）、非公立123家（56.94%）；按級別分類，三級15家（6.94%）、二級131家（60.65%）、一級及以下70家（32.41%）。

總體來看，湖南省醫(yī)保定點精神專科醫(yī)療機構(gòu)資源相對豐富，一是常住人口＞30萬的縣市區(qū)全覆蓋。全省122個縣市區(qū)，常住人口數(shù)＞30萬的縣市區(qū)均至少擁有一家醫(yī)保定點專科醫(yī)療機構(gòu)。二是實際開放床位密度較大。截至2021年底，全省醫(yī)保定點精神專科醫(yī)療機構(gòu)編制床位37604張、最高實際開放床位數(shù)68108張，實際開放床位密度為102.50張/10萬人，高于全國精神科床位的中等配置水平（46.4張/10萬人）（見圖1）[4]。

圖1 全省醫(yī)保定點精神專科醫(yī)療機構(gòu)實際開放床位密度圖

2.2 醫(yī)療保障力度持續(xù)加大

全省精神專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付政策均設置住院報銷和特殊病種門診，實施以住院按床日付費為主的復合支付方式。2021年底，全省衛(wèi)健系統(tǒng)在冊重性精神病患者32.45萬人（患病率4.88‰）。2021年醫(yī)保定點精神專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保患者“住院+特殊病種門診”28.91萬人，醫(yī)保基金支付19.63億元，占年度醫(yī)保基金支出的2.98%；較2020年增加0.89億元，同比增長4.76%。從基金共濟角度看，4.88‰人群使用了29.8‰的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，約等于1個重性精神病患者使用6個參保人統(tǒng)籌基金，醫(yī)保待遇保障傾斜力度較大（見圖2）。

圖2 湖南省2019年-2021年精神專科醫(yī)療機構(gòu)使用醫(yī)保基金態(tài)勢圖

2.3 違法違規(guī)問題普發(fā)頻發(fā)

2019年來，全省開展基金監(jiān)管飛行檢查447家次，查處問題1670個，被檢機構(gòu)檢查發(fā)現(xiàn)問題率100%；中止醫(yī)療服務協(xié)議7家、解除服務協(xié)議1家；追回醫(yī)保基金損失8080.62萬元、行政處罰1559.77萬元；移交相關部門34件，其中，移交紀檢5件、公安1件、衛(wèi)健28件（見表1）。

表1 2019年-2021年全省精神專科醫(yī)保基金飛行檢查情況

3 存在的違法違規(guī)問題

3.1 “以醫(yī)代管”現(xiàn)象嚴重

監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，普遍存在達到出院指征仍繼續(xù)長期住院問題，部分患者病情穩(wěn)定處于康復期患者常年住院甚至以院為家。根據(jù)國家衛(wèi)健部門發(fā)布的臨床路徑，重性精神病平均住院日≤56天，2019年—2021年，湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)平均住院日159天。

某精神專科醫(yī)療機構(gòu)個案解剖中，經(jīng)組織專家集體查房論證，在院患者中達到出院標準、可回歸社會或家庭康養(yǎng)的患者比例高達70%—80%，行業(yè)內(nèi)“以醫(yī)代管”現(xiàn)象嚴重。

另外，個別精神專科醫(yī)療機構(gòu)將中風后遺癥、癡呆等串換為精神病病種收治并納入專科病種結(jié)算問題，呈現(xiàn)新型“被精神病”問題，也亟待引起高度重視。

3.2 虛構(gòu)專科服務或?qū)嶋H服務嚴重不足

3.2.1 專科量表方面。精神科專科量表是指用于評估精神障礙患者精神健康狀況的一種測量工具，是精神科臨床診療的重要輔助手段。《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目目錄（2020年）》設立精神心理量表，包括A/B/C三類73項。2019年—2021年，湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)住院費用中，量表費用占30.38%。作為診療單項輔助性手段，量表醫(yī)療費用支出明顯過高。

監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，精神專科醫(yī)療機構(gòu)普遍為患者大量、高頻率開展各類量表測查，每位患者常規(guī)開展長期量表項目5種—8種，量表指征雷同重復，未按照臨床診療規(guī)范開展，測查結(jié)果流水線記錄，不同患者和同一患者每日結(jié)果高度一致，且與患者臨床實際不符合，涉嫌虛構(gòu)量表費用或?qū)嶋H提供服務嚴重不足。

3.2.2 專科治療方面。精神科專科治療是重性精神病藥物治療外的治療手段。《湖南省現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目目錄（2020年）》設立精神專科治療項目32項。2019年—2021年，湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用中，專科治療費用占25%，臨床常規(guī)為患者開展行為觀察與治療、沖動行為干預治療、工娛治療等5種—8種診療項目。

從費用支出水平上看，鼓勵臨床開展診療技術(shù)性服務，支出水平較為合理。但從監(jiān)管檢查實際看，臨床為每位患者提供服務項目模板化，且流水線開展，涉嫌虛構(gòu)專科治療或?qū)嶋H服務不足問題。如某精神專科醫(yī)療機構(gòu)每日上午10點公共廣播播放音樂8分鐘，每位患者常規(guī)收取“音樂治療”費用，相比較“音樂治療”專科內(nèi)涵嚴重不足。

3.3 過度醫(yī)療

3.3.1 過度檢查問題。部分精神專科醫(yī)療機構(gòu)為長期住院患者斷賬（為患者辦理出院后又立即重新辦理入院）后重復開展住院全套常規(guī)檢查，或每周定期常規(guī)開展心電圖、B超、三大常規(guī)（血液、糞便、尿液）、生化全套等檢查化驗項目，檢查結(jié)果流水式記錄，甚至部分檢查結(jié)果與臨床診療實際不符。

3.3.2 濫用理療康復項目問題。少數(shù)精神專科醫(yī)療機構(gòu)為患者開展大量理療康復類服務項目，且串換收取腦電生物反饋治療等專科治療項目費用。另外，檢查還發(fā)現(xiàn)個別基層精神專科醫(yī)療機構(gòu)無檢驗、影像專業(yè)技術(shù)人員，聘用無資質(zhì)人員造假檢查化驗結(jié)果。

3.4 其他問題

3.4.1 違規(guī)收費問題。如一級醫(yī)療機構(gòu)按照二級醫(yī)療機構(gòu)超標準收費，多人間按雙人間收取床位費，單間管制病房按照重癥監(jiān)護病床收費等。

3.4.2 重復申領補助問題。少數(shù)精神專科醫(yī)療機構(gòu)重復為流浪乞討等特殊人群重復申報醫(yī)保基金和民政困難人群救助資金等。

4 原因分析

4.1 疾病特殊性因素

4.1.1 家庭及社會負擔沉重，以醫(yī)代管。重性精神病病程長、費用負擔重。2019年黃悅勤等研究顯示，中國精神障礙的終生患病率為16.57%[5]，以重性精神病為主。王靈靈等調(diào)查提示，精神疾病患者經(jīng)濟狀況較差者為75.9%[6]。重性精神病患者達到出院指征仍“出院難”，主要是由于社會對精神疾病存在歧視和偏見，患者及家屬存在較嚴重“病恥感”，家屬配合性差[7]，患者往往處于被嫌棄在醫(yī)院的狀態(tài)，長期以住院形式“以醫(yī)代管”。精神病患者長期滯留醫(yī)院治療，造成醫(yī)保基金的大量浪費[8]，是形成較多醫(yī)保基金使用違法違規(guī)問題的根源性因素。

監(jiān)管檢查還發(fā)現(xiàn)，民政救助流浪乞討失能失智人員往往缺乏后續(xù)安置機構(gòu)，以醫(yī)院“院民”形式長期滯留醫(yī)院住院治療。精神專科機構(gòu)除承擔急性期、重癥患者治療以外，還承擔了本應由社區(qū)、家庭承擔的精神疾病康復期防治工作[9]，以及家庭（社會）維穩(wěn)任務。

4.1.2 封閉式管制，缺乏社會監(jiān)督。重性精神病常常有自傷或傷人行為，住院治療中常常給予封閉式管制，以防范相關安全風險。封閉式管制環(huán)境下，形成相對真空的醫(yī)療服務運行環(huán)境，患方監(jiān)督、輿論監(jiān)督等社會監(jiān)督缺失，也是精神專科領域醫(yī)保違法違規(guī)問題較多的因素之一。

4.2 體制機制性因素

4.2.1 專科機構(gòu)經(jīng)費保障機制不健全。《精神衛(wèi)生法》于2013年5月1日開始實施，是重性精神病患者管理的重要法律遵循。劉鑫調(diào)查認為，《精神衛(wèi)生法》實施，要重點關注財政投入不足等方面的問題[10]。

本次摸底調(diào)查顯示，當前精神專科醫(yī)療機構(gòu)收入渠道主要包括醫(yī)保基金、患者自付、特殊人群相關項目管理經(jīng)費，財政關于機構(gòu)基建、設施設備、人頭經(jīng)費的補償十分有限。其中，醫(yī)保基金收入占總收入比例73.44%，部分醫(yī)療機構(gòu)達到100%，醫(yī)療機構(gòu)運營發(fā)展對醫(yī)保基金高度依賴，經(jīng)費保障機制十分不健全（見表2）。此種背景下，出于盡可能爭取經(jīng)濟收益維持運行的考慮，也是造成精神專科醫(yī)療機構(gòu)把已經(jīng)臨床治愈的精神病患者長期滯留住院的重要原因[8]。

表2 部分精神專科醫(yī)療機構(gòu)2019年-2021年收入情況（單位：萬元）

4.2.2 部分民營專科機構(gòu)逐利傾向嚴重。當下，抗精神病藥物仍然是治療精神疾病的主要途徑[11]，且藥物以發(fā)放口服為主，專業(yè)技術(shù)門檻較低，是民營資本進入的熱門領域。

截至2021年底，湖南省民營精神專科醫(yī)療機構(gòu)123家、開放床位32874張，分別占全省專科機構(gòu)數(shù)、開放床位數(shù)的56.94%、48.27%。黃彩英等調(diào)查顯示，2020年廣東省精神衛(wèi)生機構(gòu)開放床位明顯增多，主要來自于民營醫(yī)院的增長[12]。以公立為主體、民營為補充是中國特色醫(yī)療服務體系建設的寶貴經(jīng)驗，但大量民營資本進入精神專科這個本應公益性更強的醫(yī)療服務領域，行業(yè)逐利沖動明顯。監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)，新型“被精神病”問題、虛構(gòu)醫(yī)療服務項目等性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)問題主要發(fā)生在民營醫(yī)院。

4.2.3 專科服務資源嚴重不足。黃彩英等調(diào)查顯示，精神專科機構(gòu)普遍開放床位明顯超過編制床位，病房床位密集[12]。

截至2021年底，湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)編制床位37604張、開放床位68108張，開放床位是編制床位的1.81倍，醫(yī)療機構(gòu)超服務能力收治患者情況十分嚴重。

同時，專科醫(yī)護人員嚴重不足[10]。湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)擁有精神專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師4796人、注冊護士9339人，每病床配備衛(wèi)生技術(shù)人員0.21人、配備注冊護士0.14人，較行業(yè)配備標準（二級精神病院每床至少配備衛(wèi)生技術(shù)人員0.44人、0.3名護士）存在較大的差距（見表3）。

表3 湖南省精神專科醫(yī)療機構(gòu)專科服務能力配置情況表（截至2021年底）

監(jiān)管檢查與實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，臨床普遍存在無證執(zhí)業(yè)、嚴重超負荷承擔診療服務任務問題。專科實際服務能力嚴重不足，必然導致臨床服務嚴重“縮水”，甚至造假欺詐問題發(fā)生。

4.3 政策及監(jiān)管因素

4.3.1 臨床診療規(guī)范性差。由于精神疾病本身的特點和復雜性，往往涉及社會文化、司法等其他方面的問題（社會建構(gòu)屬性），其診斷、治療方法包含具有較大程度模糊性的標準，導致診治過程具有較強的主觀性[13]，因此，重性精神病患者出入院標準常常缺乏客觀指標，更多依靠主治醫(yī)師的經(jīng)驗判斷[14]，在專業(yè)技術(shù)層面上，導致了收治不具備住院指征患者住院和長期留置達到出院指征患者住院的可能性。

另外，當前，相當部分精神專科醫(yī)療機構(gòu)隸屬民政部門管理，更多強化了其收留、管制流浪乞討等特殊精神障礙人群的社會管理功能，也是造成行業(yè)診療規(guī)范管理相對弱化的因素之一。

4.3.2 部門綜合監(jiān)管機制亟待建設。精神專科醫(yī)療機構(gòu)涉及相關行政部門較多，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安各部門之間協(xié)調(diào)性差，難以有效整合，責任分工不清，導致“三不管”現(xiàn)象[15]。部門信息孤島存在，醫(yī)療機構(gòu)設置審批與醫(yī)保定點準入信息不能互通，醫(yī)保部門根據(jù)地方診療需求和專科機構(gòu)實際服務能力制定差異性支付政策并實施動態(tài)監(jiān)管難度較大。

衛(wèi)健部門的重性精神病注冊登記信息和醫(yī)保患者就醫(yī)住院報銷信息、民政部門流浪乞討精神障礙人員救助住院救助信息、公安部門肇事肇禍精神障礙人員強制就醫(yī)信息無法互通，一定程度上加大了監(jiān)管部門對“假病人”、重復保障等問題的查處難度。

5 對策建議

5.1 完善與“醫(yī)管分開”相適應的醫(yī)療保障政策

有研究顯示，精神病患者長期住院可能導致社會和生活功能衰退[16]。世界衛(wèi)生組織研究報告顯示[7]，住院治療是最昂貴的一種精神衛(wèi)生服務，患者長期滯留住院更加重社會經(jīng)濟負擔。醫(yī)院-社區(qū)一體化模式是精神障礙服務模式的國際趨勢[17,18]，應積極探索建立吻合發(fā)病期急性期住院治療—康復期社區(qū)家庭康復的“醫(yī)管分開”醫(yī)療保障政策。

一是建立差異性醫(yī)保支付政策。以有效彌補專科醫(yī)療服務價值為度，在精準測算的基礎上，建立覆蓋住院治療和社區(qū)家庭康復的重性精神病全程的差異性醫(yī)療保障政策。建立特殊門診形式的重性精神病康復期全程醫(yī)保支付方式，適當提高重性精神病住院診療醫(yī)保支付標準，康復期支付標準與住院診療支付標準拉開一定差距。二是規(guī)范服務協(xié)議管理。服務協(xié)議適應“醫(yī)管分開”的要求，嚴格出入院標準管理。達到入院標準入院；達到出院標準的，即時辦理出院轉(zhuǎn)入社區(qū)康養(yǎng)管理；未達到入院標準住院或達到出院標準仍然滯留住院的，醫(yī)保基金不予支付。三是優(yōu)化專科醫(yī)療服務項目價格體系。梳理現(xiàn)行專科醫(yī)療服務項目，加快臨床新業(yè)務新技術(shù)項目，特別是康復期醫(yī)療服務項目納入醫(yī)保，動態(tài)調(diào)整不合理項目價格與醫(yī)保支付政策，加大對重性精神病專科診療服務項目醫(yī)保支持力度。

5.2 嚴格醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管

充分運用場景監(jiān)控、智能審核等手段，實現(xiàn)日常常態(tài)化監(jiān)管，嚴格管控臨床虛構(gòu)醫(yī)療服務項目或?qū)嶋H服務不足，以及違規(guī)收費、過度醫(yī)療等問題，不斷提升專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用規(guī)范性。

一是建立專科醫(yī)療服務項目監(jiān)管標準。依托行業(yè)自律組織，探索建立專科醫(yī)療服務監(jiān)管檢查標準，從臨床指征、服務內(nèi)涵、臨床路徑、效果評價等環(huán)節(jié)，嚴格規(guī)范專科醫(yī)療服務行為，并作為日常監(jiān)管檢查評價標準。二是建立常態(tài)化監(jiān)管機制。充分運用場景監(jiān)控、智能審核、大數(shù)據(jù)分析比對等手段，實現(xiàn)日常常態(tài)化監(jiān)管，嚴格管控臨床虛構(gòu)醫(yī)療服務項目或?qū)嶋H服務不足，以及違規(guī)收費、過度醫(yī)療等問題，不斷提升專科醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用規(guī)范性。

5.3 建立部門協(xié)同管理機制

建立醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、民政等聯(lián)合辦案機制，嚴厲打擊精神專科領域“假病人”“假病情”，以及虛構(gòu)醫(yī)療服務項目等性質(zhì)惡劣的詐騙醫(yī)保基金違法犯罪行為。

一是建立部門信息共享工作機制。打通部門信息壁壘，醫(yī)保與衛(wèi)健、民政、公安等部門共享精神專科醫(yī)療機構(gòu)設置與管理相關信息資源、重性精神病患者檔案與診療救助信息，有效防范監(jiān)管“假病人”、重復補助等問題。二是建立一站式結(jié)算機制。整合醫(yī)療保障資源和社會救助資源模式，醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、公安等部門與醫(yī)院緊密聯(lián)動，實施重性精神病患綜合保障一站式結(jié)算[19]，有效提供社會保障資金使用效益。三是建立部門聯(lián)動工作機制。醫(yī)保、民政、公安等建立相關工作銜接程序，規(guī)范流浪乞討、信訪等特殊精神障礙人員在精神專科醫(yī)療機構(gòu)入出院管理，無住院指征或達到出院指征患者，按照相關程序分流至社會康養(yǎng)管理等機構(gòu)，不得濫用精神專科醫(yī)療機構(gòu)診療床位及相關專科醫(yī)療資源[20-24]。

5.4 推進相關制度體系改革

一是推進專科醫(yī)療服務體系改革。優(yōu)化專科機構(gòu)和社區(qū)康復管理機構(gòu)專科配置標準，住院病區(qū)嚴格按照當前衛(wèi)健部門規(guī)定標準配備專科醫(yī)護人員，門診社區(qū)等相關康復機構(gòu)適當降低專科技術(shù)人員配置標準。二是加大對精神專科機構(gòu)在機構(gòu)建設、基礎設施設備配備、人員運行經(jīng)費方面的財政支持力度，強化保障專科機構(gòu)的公益屬性。三是進一步建立健全重性精神病等特殊人群的綜合保障機制，加大對重性精神病家庭救助力度，將重性精神疾病患者健康管理相關費用列為常規(guī)預算。