胸腔鏡肺癌術(shù)后胸腔引流管縫合固定方法改進及應(yīng)用*

張智強，夏宏偉，袁 軍，楊 軻，丁彥光

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院胸外科，上海 201700

肺癌是當(dāng)今世界和我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤[1-2]，對于早期肺癌，以手術(shù)為主的綜合治療是主要治療方式。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下肺葉、亞肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃或采樣術(shù)已發(fā)展為目前治療早期肺癌的最主要手術(shù)方式，胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點，被廣大胸外科醫(yī)生和患者接受[3]。根據(jù)胸部手術(shù)切口的不同，胸腔鏡手術(shù)可分為單孔胸腔鏡手術(shù)、雙孔胸腔鏡手術(shù)和多孔胸腔鏡手術(shù)，無論何種胸腔鏡手術(shù)方式，術(shù)后常規(guī)需要留置胸腔引流管，目前關(guān)于胸腔引流管的研究主要集中在胸腔引流管管徑的粗細、胸腔引流管拔除的指征等方面，而關(guān)于胸腔引流管縫合固定方法的報道并不多見[4-5]。為此，本研究在傳統(tǒng)胸腔引流管縫合固定方法的基礎(chǔ)上，對胸腔鏡肺癌術(shù)后胸腔引流管縫合固定方法進行改進，取得良好的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院胸外科行胸腔鏡肺癌手術(shù)的213例患者的臨床資料，其中男98例、女115例，年齡18～82歲、平均(57.2±12.6)歲。根據(jù)胸腔引流管縫合固定方法分為觀察組和對照組，觀察組采用可吸收倒刺線縫合固定，共計137例；對照組采用常規(guī)絲線間斷縫合固定，共計76例。納入標準：(1)符合肺癌手術(shù)指征；(2)行胸腔鏡下肺葉切除或亞肺葉切除術(shù)(肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù))，同時行淋巴結(jié)清掃或采樣；(3)術(shù)后常規(guī)留置20F單根胸腔引流管。排除標準：(1)有肺癌手術(shù)禁忌證；(2)無法耐受胸腔鏡手術(shù)；(3)中途轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。兩組患者性別、年齡、合并癥、病變部位、胸腔鏡方式、手術(shù)類型、病理分型及分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)或

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 所有患者均在全身麻醉氣管插管胸腔鏡下完成肺葉、亞肺葉切除術(shù)，同時行淋巴結(jié)清掃或采樣。胸腔引流管置入胸腔適當(dāng)位置后，關(guān)閉切口同時縫合固定胸腔引流管。術(shù)后常規(guī)給予枸櫞酸舒芬太尼靜脈泵自控鎮(zhèn)痛+氟比洛芬酯靜脈滴注鎮(zhèn)痛。

1.2.2胸腔引流管縫合固定方法 觀察組：(1)0號可吸收倒刺線由切口一端連續(xù)縫合肌層，至胸管處繞過胸管(在胸管兩側(cè)倒刺線下各預(yù)留一根7號絲線備用)，收緊縫線，然后于切口一端皮膚穿出，留3～5 cm長尾線；(2)將預(yù)留的2根7號絲線分別在距離皮膚約2 cm處打結(jié)固定于引流管上；(3)2-0可吸收縫線間斷縫合皮下組織；(4)3-0可吸收倒刺線連續(xù)縫合真皮層，至胸管處繞過胸管，收緊縫線，然后于切口一側(cè)皮膚穿出，留3～5 cm長尾線。

對照組：(1)0號可吸收縫線間斷縫合肌層；(2)2-0可吸收縫線間斷縫合皮下組織；(3)2-0絲線間斷縫合皮膚；(4)胸腔引流管旁間斷縫合3根7號絲線，2根結(jié)扎后距離皮膚約2 cm處打結(jié)固定胸腔引流管，中間一根絲線預(yù)留，待拔管時結(jié)扎閉合引流管口。

1.2.3術(shù)后胸腔引流管的拔除 術(shù)后注意觀察患者病情變化，引流液的顏色和量，有無漏氣，引流管口有無滲液，有無皮下氣腫等。拔管指征：復(fù)查胸部X線片或胸部CT顯示肺復(fù)張良好，無肺漏氣，胸腔引流液少于150 mL/d。

觀察組拔管方法：消毒切口皮膚及胸腔引流管近端，提起胸腔引流管，貼皮膚分別剪斷2根固定絲線的一端，將另一端抽出，囑患者深吸氣屏氣，提起預(yù)留的倒刺線尾線，拔出胸腔引流管的同時，提拉收緊倒刺線尾線，閉合引流管通道，貼皮膚剪掉倒刺線尾線，消毒，敷料包扎，拔管后免拆線。

對照組拔管方法：消毒切口皮膚及胸腔引流管近端，距離皮膚約1 cm處剪斷胸腔引流管固定絲線，囑患者深吸氣屏氣，拔出胸腔引流管的同時，結(jié)扎預(yù)留絲線，消毒，敷料包扎，拔管后7～9 d拆除固定縫線。

1.3觀察指標 (1)記錄兩組患者術(shù)后第1、2、3天胸腔引流量，拔管時間，術(shù)后住院時間，引流管口甲級愈合率(甲級愈合率是指無不良反應(yīng),傷口愈合滿意、疤痕小,術(shù)后疼痛等并發(fā)癥少)。(2)比較兩組患者術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、切口滲液、意外脫管、拔管后氣胸和切口裂開或感染等引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)應(yīng)用疼痛數(shù)字評分法評估兩組患者術(shù)后第1、2、3、5天疼痛得分，根據(jù)所對應(yīng)數(shù)字將疼痛分為0～10級，0級為沒有疼痛，隨著數(shù)值的增加疼痛分值相應(yīng)增加，1～3分為輕度疼痛不影響睡眠，4～6分為中度疼痛輕度影響睡眠，7～9分為重度疼痛導(dǎo)致不能睡眠或從睡眠中痛醒，10分為劇痛。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)后特征比較 兩組患者術(shù)后第1、2、3 天胸腔引流量，拔管時間，術(shù)后住院時間及術(shù)后第1、2、3天疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第5天，觀察組疼痛評分[(1.12±0.33)分]低于對照組[(1.58±0.36)分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組引流管口甲級愈合率(95.4%)優(yōu)于對照組(88.2%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后特征比較或n(%)]

組別n疼痛評分(分)第1天第2天第3天第5天引流管口甲級愈合觀察組1371.94±0.411.83±0.471.53±0.441.12±0.33124(90.51)對照組762.05±0.291.98±0.571.63±0.371.58±0.3667(88.16)t/χ2--1.896 -1.920 -1.773 -9.304 4.492P0.060 0.057 0.078 <0.001 0.034

2.2兩組患者引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8.76%(12/137)，包括皮下氣腫3例，切口滲液3例，意外脫管1例，拔管后氣胸1例，切口裂開或感染4例；對照組引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為18.42%(14/76)，包括皮下氣腫3例，切口滲液4例，意外脫管1例，拔管后氣胸2例，切口裂開或感染4例。觀察組引流管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

隨著胸腔鏡技術(shù)尤其是單孔胸腔鏡技術(shù)的廣泛推廣，微創(chuàng)理念深入人心，盡管有部分研究者在嘗試胸腔鏡術(shù)后不留置胸腔引流管[6-7]，但多數(shù)研究者認為胸腔鏡術(shù)后胸腔引流管的留置還是必要的，胸腔引流管的留置不僅有利于胸腔積液和胸腔內(nèi)氣體的排出，促進肺復(fù)張，還便于術(shù)后觀察病情變化[8-9]。對于胸腔引流管的縫合固定方法，最常用的方法是絲線間斷縫合固定，但該方法易導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸部切口疼痛，引流管口滲液、拔管后氣胸、切口感染和愈合不良等情況，進而導(dǎo)致患者住院時間延長，患者滿意度降低等情況。XU等[10]通過對50例肺和縱隔單孔手術(shù)后胸腔引流管固定方法的研究發(fā)現(xiàn)，通過改進胸腔引流管縫合固定方法，使患者術(shù)后皮膚麻木減少，感覺異常變少，恢復(fù)更快，并能夠達到較好的美容效果。

筆者通過對縫合固定方法改進，采用可吸收倒刺線縫合固定方法，在引流管縫合固定過程中將肌層和真皮層分別采用可吸收倒刺線連續(xù)縫合，使組織的對合更平整，張力低，有利于組織愈合；預(yù)留絲線從切口引出用于固定引流管，在拔管時，提拉收緊閉合肌層組織和真皮層，能夠有效閉合胸腔引流管拔出后遺留的腔隙，避免氣體進入和胸腔積液流出，進而有利于組織愈合；另外在提拉收緊尾線后，貼皮膚剪掉尾線，免拆線，減少患者就醫(yī)次數(shù)。切口愈合后，形成“直線條”而非“蜈蚣足”樣瘢痕。關(guān)于引流管口疼痛原因多數(shù)研究表明是由于胸腔引流管對肋間神經(jīng)的擠壓作用[11-12]。本研究結(jié)果顯示兩組患者在拔管前，疼痛評分無明顯差異，但在胸腔引流管拔除后(術(shù)后第5天)，觀察組疼痛評分明顯低于對照組，這說明除了胸腔引流管對肋間神經(jīng)的擠壓作用外，再次結(jié)扎閉合引流管口是導(dǎo)致患者拔管后胸部切口疼痛的重要原因，觀察組能夠有效降低拔管后引流管口疼痛，這與YOKOYAMA等[13]的研究結(jié)果一致。

在皮下氣腫、切口滲液、意外脫管、拔管后氣胸和切口裂開或感染等引流管相關(guān)并發(fā)癥方面，觀察組總發(fā)生率[8.76%(12/137)]顯著低于對照組[18.42%(14/76)]，考慮與應(yīng)用可吸收倒刺線分層縫合有效閉合組織的作用有關(guān)。對照組的引流管口甲級愈合率[88.16%(67/76)]低于觀察組[90.51%(124/137]，原因可能是對照組雖然在拔管時同時結(jié)扎預(yù)留絲線用于閉合引流管口，一定程度上減低切口滲液漏氣等情況發(fā)生，但易導(dǎo)致切口紅腫，硬結(jié)，對合不良，甚至切口感染或裂開等。SUN等[14]在研究中也證實通過雙層倒刺線縫合引流管切口能夠有效對合組織，減少切口滲液、愈合不良等切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外FU等[15]在研究中發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)縫合在體現(xiàn)快速康復(fù)理念的同時，還能夠顯著改善瘢痕外觀，達到微創(chuàng)、快速康復(fù)的目的，王福棟等[16]在研究中也證實了這一點。

綜上所述，通過對胸腔引流管縫合固定方法的改進，顯著改善胸腔鏡肺癌術(shù)后患者切口疼痛，降低了皮下氣腫、切口滲液、意外脫管、拔管后氣胸和切口裂開或感染等引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了引流管口甲級愈合率。另外采用可吸收倒刺線縫合固定法，術(shù)后免拆線，免除患者再次就醫(yī)，同時避免 “蜈蚣足”樣瘢痕，在微創(chuàng)、快速康復(fù)、安全性方面提高了患者滿意度。