血清YKL-40、HMGB1和E選擇素檢測在小兒肺炎支原體肺炎嚴重程度和預后中的臨床價值

宋玲妹，季翠紅

上海市奉賢區中心醫院兒科，上海 201400

肺炎支原體肺炎是兒科常見的呼吸道感染性疾病，其臨床發病率為10%～20%，在流行季節可達30%[1]。其好發年齡段為5～14歲，常以咳嗽、發熱和呼吸急促等為臨床表現，嚴重者可出現惡心嘔吐和胸痛等情況，甚至會出現其他器官功能障礙[2]。重癥患兒病情進展較快，短期內出現呼吸窘迫綜合征、休克和多臟器衰竭等并發癥，嚴重威脅患兒的生命安全[3]。對患兒病情的判斷雖然有影像學、血和痰細菌培養等指標，但這些指標反映病情有滯后，不能實時定量地反映。而血清學指標具有實時、定量和可重復檢測的特點，具有廣闊的應用前景。肺炎支原體肺炎的發病機制雖然仍不明確，機體免疫紊亂和過度炎癥反應在疾病的發生、發展中具有重要作用。人軟骨糖蛋白40(YKL-40)參與肺炎的氣道重塑和高反應性過程，對于病情和預后的判斷具有重要作用[4]。高遷移率族蛋白1(HMGB1)在真核細胞普遍存在，被炎癥細胞釋放到細胞外，參與了機體的炎癥反應[5]。E選擇素是黏附分子家族成員，參與白細胞的黏附和遷移，是早期炎癥反應的重要指標[6]。本研究聯合檢測了血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平，觀察其在預測小兒肺炎支原體肺炎病情和預后中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2020年3月在本院診治的小兒肺炎支原體肺炎患兒238例作為肺炎支原體感染組，其中男130例，女108例；年齡5～11歲，平均(7.90±1.34)歲。根據嚴重程度分為輕型140例(輕癥組)和重型98例(重癥組)。小兒肺炎支原體肺炎的診斷標準[7]：(1)患兒為學齡前期或學齡期；(2)有發熱和呼吸道的相應癥狀；(3)X線片呈片狀或斑片狀浸潤型改變或間質性肺炎的改變；(4)血清肺炎支原體抗體檢測陽性；(5)咽拭子核酸檢測陽性。符合上述(1)～(3)條，且符合(4)或(5)中的任意一條即診斷為肺炎支原體肺炎。重癥肺炎支原體肺炎除了符合上述診斷標準外，還具備以下條件：(1)有腹瀉、惡心嘔吐等消化道癥狀；(2)脈搏和心率出現明顯加快；(3)有神經系統的癥狀如嗜睡或煩躁；(4)胸部X線片有滲出性陰影等表現。另選擇同期本院健康體檢兒童60例作為健康對照組，其中男31例，女29例；平均5～11歲，年齡(7.93±1.30)歲。納入標準：肺炎支原體感染組經核酸或支原體培養確診為肺炎支原體肺炎，健康對照組為健康兒童；年齡5～11歲；臨床資料完整。排除標準：其他類型的感染如細菌和病毒等感染；近期接受免疫或激素治療；合并血液系統和免疫系統疾病；合并惡性腫瘤；有呼吸系統先天性疾病；有智力障礙或精神性疾病。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2方法

1.2.1治療與預后分組 肺炎支原體感染組患兒予以止咳、祛痰、抗感染、平喘和退熱等基礎治療，對于持續高熱，C反應蛋白(CRP)和乳酸脫氫酶顯著增高者予以激素治療；有嚴重肺外并發癥者予以丙種球蛋白治療。患兒治療3周內出現單側透明肺、閉塞性支氣管炎、伴有肺纖維化或機化性肺炎歸為預后不良組[8]。本研究預后不良組共有41例，其余197例為預后良好組。

1.2.2血液標本的留取和檢測 研究對象入院時或門診體檢時，留取肘部靜脈血約5mL，放置在常溫下，采用離心機離心后，取上清液放置于-80 ℃冰箱中保存待測。采用血細胞自動計數儀(日立7600型)測量白細胞計數。采用干式免疫熒光分析儀(i-CHROMA，艾可美)測定CRP；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平。所有試劑盒均由北京貝爾生物工程股份有限公司生產，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.3觀察指標 比較肺炎支原體感染組和健康對照組的血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平，采用單因素和多因素分析肺炎支原體肺炎預后不良的影響因素，以及血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平與肺炎支原體肺炎嚴重程度的關系及其在預測預后不良中的診斷效能。

2 結 果

2.1兩組血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平比較 肺炎支原體感染組血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平明顯高于健康對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平比較

2.2重癥組與輕癥組血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平比較 重癥組的血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平明顯高于輕癥組(P<0.05)。見表2。

表2 重癥組與輕癥組血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平比較

2.3肺炎支原體肺炎預后的單因素分析 預后不良組的胸腔積液者占比、療程≥7 d者占比、白細胞計數、抗菌藥物使用時間、血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平明顯高于預后良好組(P<0.05)，兩組性別、年齡和CRP水平和糖皮質激素使用時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 肺炎支原體肺炎預后的單因素分析[n(%)或

2.4肺炎支原體肺炎預后的多因素Logistic分析 將單因素分析中具有統計學意義的因素納入，根據是否發生預后不良進行多因素Logistic分析，發現血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平升高是肺炎支原體肺炎預后的獨立危險因素(P<0.01)，而病程、胸腔積液、療程、白細胞計數和抗菌藥物使用時間不是肺炎支原體肺炎的獨立危險因素(P>0.05)。見表4。

表4 肺炎支原體肺炎預后的多因素Logistic分析

2.5血清YKL-40、HMGB1和E選擇素檢測對肺炎支原體肺炎發生預后不良的預測效能 血清YKL-40、HMGB1和E選擇素檢測對預測肺炎支原體肺炎發生預后不良具有較高的效能，根據肺炎支原體肺炎是否發生預后不良將上述指標進行二元Logistic回歸分析，得方程Y=0.65×XYKL-40+0.03×XHMGB1+4.84×XE選擇素-82.59，計算出聯合檢測指標，三者聯合檢測的靈敏度為97.6%，特異度為90.9%，曲線下面積(AUC)為0.983明顯高于YKL-40、HMGB1和E選擇素單獨檢測(Z=3.254、3.426、4.657，P<0.01)，而3個指標之間的AUC比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5、圖1。

表5 血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平對肺炎支原體肺炎發生預后不良的預測效能

圖1 3項指標單獨或聯合檢測預測肺炎支原體肺炎發生預后不良的ROC曲線

3 討 論

肺炎是常見的呼吸系統疾病，主要發生于終末氣道、肺間質和肺泡引起的肺部炎癥。該病好發兒童，其中以支氣管肺炎的發病率最高，嚴重危害小兒的健康，其病死率占感染性疾病的主要原因。肺炎支原體肺炎為自限性肺炎，如果對病情不夠重視，會導致肺外并發癥的發生，給患兒帶來嚴重的后果。因此，對肺炎支原體肺炎病情的判斷和預后預測是學者們十分關注的問題。雖然肺部檢測和痰培養等有助于對患兒病情和預后的判斷，但不能反映體內環境和炎癥因子的變化，對病情和預后的準確判斷受限。本研究發現肺炎支原體肺炎患兒預后不良與胸腔積液、療程、白細胞計數、抗菌藥物使用時間、YKL-40、HMGB1和E選擇素水平有關，而與性別、年齡和CRP水平無關。通過多因素Logistic回歸分析發現血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平升高是肺炎支原體肺炎預后的獨立危險因素，因此本組采用血清YKL-40、HMGB1和E選擇素作為觀察指標分析其在預測肺炎支原體肺炎發生預后不良的效能。

本研究發現肺炎支原體感染組血清YKL-40水平明顯高于健康對照組，并且隨著病情嚴重程度的升高，肺炎支原體肺炎患兒血清YKL-40水平出現明顯升高，說明YKL-40參與了肺炎支原體肺炎的發病過程。YKL-40是一種新型炎癥因子，為分泌型糖蛋白，主要由活化的中性粒細胞和巨噬細胞分泌產生，在肺部疾病發生、發展過程中具有重要作用，當肺部炎癥發生時血清YKL-40水平也出現明顯升高，已經被用作肺部氣道炎癥反應和嚴重程度的指標[9]。YKL-40在基礎研究中證實能夠促進肺炎支氣管平滑肌細胞的增殖和遷移，能夠引起患兒氣道的損傷，最終影響肺功能[10]；同時YKL-40參與了氣道高反應性和重塑氣道的過程，并對調節肺部炎癥反應和氣道重構具有重要作用。本研究發現血清YKL-40水平升高是肺炎支原體肺炎患兒發生預后不良的獨立危險因素，與文獻[11]報道的結果一致。并且發現當血清YKL-40為49.3 ng/mL時，預測肺炎支原體肺炎患兒發生預后不良的靈敏度為75.6%，特異度為86.3%，AUC為0.870，說明血清YKL-40是反映肺炎支原體肺炎患兒預后的重要指標，與文獻[8]報道的結果一致。故對于重癥肺炎支原體肺炎患兒，當血清YKL-40水平>49.3 ng/mL時需要采取進一步治療措施，從而改善患兒的預后，這需要在未來的研究中做進一步明確。

HMGB1廣泛分布在心、腦、肺和淋巴組織中，主要由活化的巨噬細胞、單核細胞和自然殺傷細胞分泌，與相應的受體結合后發生相應的生物學效應。有研究顯示血清HMGB1水平升高，促進機體細胞因子的生成，參與肺部炎癥損傷的病理生理過程[12]。本研究顯示肺炎支原體感染組血清HMGB1水平高于健康對照組，并且重型組明顯高于輕型組，說明HMGB1與肺炎支原體肺炎的發生、發展過程有關，是評估肺炎嚴重程度的指標，與文獻[13]報道的結果類似。HMGB1在急性肺損傷疾病的發生過程中具有重要作用，而阻斷HMGB1后肺損傷出現明顯緩解，HMGB1與內皮細胞和免疫細胞表面受體結合后，破壞上皮屏障，釋放多種細胞導致疾病的加重[14]。本研究顯示血清HMGB1水平升高是肺炎支原體肺炎發生預后不良的獨立危險因素，血清HMGB1為1 098.5 ng/mL時，在預測肺炎支原體肺炎患兒預后不良的靈敏度為78.0%，特異度為91.9%，AUC為0.867，說明血清HMGB1對預測肺炎支原體肺炎發生預后不良具有較高的效能，是反映肺炎支原體肺炎預后的重要指標。

本研究發現肺炎支原體感染組血清E選擇素水平明顯高于健康對照組，并且隨著肺炎支原體肺炎嚴重程度升高而升高，說明肺炎支原體肺炎的發生發展與E選擇素水平具有一定的聯系，與文獻[15]報道血清E選擇素水平與肺炎支原體肺炎嚴重程度相關一致。E選擇素是黏附分子超家族成員，主要由血管內皮細胞分泌。炎癥反應釋放多種細胞因子，刺激血管內皮細胞分泌E選擇素，并通過白細胞和內皮細胞的相互作用發揮相應的生物學作用，如參與細胞增殖功能的調控等，參與肺炎支原體肺炎疾病的發生發展[16]。本研究還發現肺炎支原體肺炎預后不良組血清E選擇素水平明顯高于預后良好組，且E選擇素為3.66 μg/L時，預測預后不良的靈敏度為70.7%，特異度為92.9%，AUC為0.804，說明血清E選擇素對預測肺炎支原體肺炎預后不良具有較高的效能，與文獻[17]報道的結果一致。本研究發現聯合檢測血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平在預測肺炎支原體肺炎發生預后不良的效能明顯優于單個指標的檢測，其靈敏度為97.6%，特異度為90.9%，說明三者具有某種互補性，其具體相互作用機制需要進一步研究。

綜上所述，血清YKL-40、HMGB1和E選擇素水平是反映肺炎支原體肺炎嚴重程度的指標，聯合檢測對預測肺炎支原體肺炎發生預后不良具有較高的效能。