自體輸血對(duì)體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)患者血氧狀況及凝血功能的影響*

邱 芳，鄒 姣，丁琴麗，鄒麗萍，田燕霞

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院輸血科，江西贛州 341000

體外循環(huán)心臟手術(shù)是治療先天性心臟病等嚴(yán)重心血管外科疾病的手術(shù)之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肺膜氧合技術(shù)作為一種提供呼吸及心臟功能支持的輔助治療手段也逐漸在體外循環(huán)心臟手術(shù)中得到應(yīng)用，體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)逐漸成為臨床應(yīng)用的主要術(shù)式[1-2]。但體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)受術(shù)中應(yīng)切力高、失血量大及組織再灌注損傷等影響，患者往往需進(jìn)行血液輸注[3]。臨床輸血方式主要有自體輸血和異體輸血2種。異體輸血存在感染、輸血并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)。自體輸血?jiǎng)t具有更高安全性及臨床效果。根據(jù)近年統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在歐美國(guó)家，外科手術(shù)自體輸血應(yīng)用率約80%，在日本則高于90%[4-5]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于自體輸血的臨床應(yīng)用及研究均處于起步階段，相關(guān)研究也較少，筆者就此進(jìn)行研究，旨在為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年1月至2022年1月收治的行體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)患者82例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為異體組和自體組，每組41例。異體組中男22例、女19例，年齡19～58歲、平均(41.05±5.14)歲；自體組中男21例、女20例，年齡19～59歲、平均(41.12±5.18)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本院進(jìn)行體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)；(2)年齡≥18歲；(3)男性血紅蛋白(Hb)>120 g/L， 女性 Hb>110 g/L，均符合自體或異體輸血指征；(4)患者及其家屬均知情并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝腎功能障礙者；(2)合并凝血功能障礙、免疫功能障礙者；(3)合并嚴(yán)重外傷、感染等可引起凝血系統(tǒng)功能疾病者；(4)1個(gè)月內(nèi)有抗凝治療史者；(5)合并出血性疾病、病毒感染者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本研究均知情同意。

1.2治療方法 所有患者入組后均擇期行體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)。異體組使用異體輸血，血液來自庫存異體血。自體組采用自體輸血方案，使用血液回收機(jī)回收患者術(shù)中自體血液，吸血前使用抗凝劑處理儲(chǔ)存器及吸引管道，收集患者術(shù)中術(shù)野內(nèi)出血，吸血過程中加入肝素抗凝，血液、肝素比例為5∶1，進(jìn)行洗滌等操作，獲取濃縮血細(xì)胞，并于術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行及時(shí)回輸，患者破碎細(xì)胞、血漿、細(xì)胞因子、抗凝劑等作為廢液處理。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組血液流變學(xué)：手術(shù)前、后采集靜脈血，于3 000 r/min離心30 min，采用肝素進(jìn)行抗凝，使用全自動(dòng)血流變分析儀對(duì)所有血液標(biāo)本的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血細(xì)胞比容(HCT)、全血黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。(2)兩組血氧指標(biāo)：使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)手術(shù)前后患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)水平。(3)兩組凝血功能：手術(shù)前后取患者外周靜脈血，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)其血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D) 水平，使用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)。(4)兩組不良反應(yīng)：發(fā)熱、感染、凝血功能障礙等。

2 結(jié) 果

2.1兩組血液流變學(xué)比較 術(shù)前兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組RBC及HCT均顯著低于術(shù)前，紅細(xì)胞聚集指數(shù)高于術(shù)前，且術(shù)后自體組紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著低于異體組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血液流變學(xué)比較

2.2兩組血氧指標(biāo)比較 術(shù)前兩組血氧指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組PaO2水平低于術(shù)前，且術(shù)后自體組PaO2水平顯著高于異體組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血氧指標(biāo)比較

2.3兩組凝血功能比較 術(shù)前兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組APTT、D-D均升高，F(xiàn)IB降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且術(shù)后自體組APTT、D-D顯著低于異體組，F(xiàn)IB顯著高于異體組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較

組別nAPTT(s)術(shù)前術(shù)后TT(s)術(shù)前術(shù)后異體組4122.95±2.3134.17±3.28*11.72±0.9311.75±0.98自體組4123.04±2.3330.96±3.04*11.65±0.9111.73±0.92t0.176 4.596 0.345 0.095 P0.861 <0.001 0.731 0.924

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

圍術(shù)期輸血是各種外科手術(shù)的必要手段，通過及時(shí)補(bǔ)充患者凝血因子，改善患者機(jī)體微循環(huán)及低血容量癥狀[6]。但異體輸血存在感染、輸血并發(fā)癥、稀有血型配型難等不足，加之臨床血液資源緊缺，因此成分輸血、自體輸血等被提出并在臨床逐漸得到應(yīng)用[7]。自體輸血能減少異體血液需求量，且使用自體輸血能降低乙型肝炎、梅毒的傳染性，減少疾病感染風(fēng)險(xiǎn)。隨著原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》的頒布，自體輸血技術(shù)也逐漸在國(guó)內(nèi)得到推廣[8]。有研究指出，在體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)患者中應(yīng)用自體輸血還能降低溶血、發(fā)熱等輸血并發(fā)癥，提高搶救效率[9]。

本研究結(jié)果可見，在體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)患者中應(yīng)用自體輸血后，術(shù)后兩組RBC及HCT均顯著低于術(shù)前，紅細(xì)胞聚集指數(shù)高于術(shù)前，且術(shù)后自體組紅細(xì)胞聚集指數(shù)顯著低于異體組，提示相較異體輸血，自體輸血能進(jìn)一步維持患者血液流變學(xué)穩(wěn)定。分析其原因可能與自體輸血應(yīng)用中血液儲(chǔ)存時(shí)間更短，紅細(xì)胞等活性物質(zhì)變化更輕微有關(guān)。自體輸血通過對(duì)患者自體血液過濾、離心、洗滌，可清除大部分破碎的紅細(xì)胞及炎癥物質(zhì)等，減少變形、破碎紅細(xì)胞對(duì)患者機(jī)體正常血液的影響，從而降低患者紅細(xì)胞聚集、變形功能等改變。而關(guān)于本研究?jī)山M患者RBC及HCT等均發(fā)生變化，分析其可能與患者機(jī)體免疫排斥的清除作用有關(guān)。自體輸血引起的免疫排斥癥狀更小，因此自體輸血RBC及HCT、紅細(xì)胞聚集指數(shù)水平波動(dòng)更為輕微，對(duì)患者血液流變學(xué)穩(wěn)定效果更為理想。白偉等[10]則在腹部手術(shù)患者中應(yīng)用自體輸血，本研究結(jié)果與其基本相符，均證實(shí)自體輸血有助于患者血液流變學(xué)穩(wěn)定。

其次，血液在人體中主要承擔(dān)氧氣運(yùn)輸作用，因此，輸血后患者血氧指標(biāo)變化是評(píng)估輸血效果的最直接指標(biāo)。本研究顯示，術(shù)前兩組血氧指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組PaO2、RBC、HCT水平低于術(shù)前，且術(shù)后自體組PaO2、RBC、HCT水平顯著高于異體組，提示自體輸血還能提高患者機(jī)體血氧代謝，改善患者血氧狀態(tài)。分析其原因可能與自體血保存時(shí)間更短有關(guān)。在異體血使用過程中，新鮮血液經(jīng)處理后需進(jìn)行保存，但隨著保存時(shí)間延長(zhǎng)，血液pH值及Na+、K+及血紅蛋白可能出現(xiàn)游離，表現(xiàn)為血漿中游離血紅蛋白等水平升高，導(dǎo)致其氧離曲線偏移，導(dǎo)致運(yùn)氧、攜氧能力減弱，引起患者機(jī)體血氧指標(biāo)變化[11-12]。自體血輸血?jiǎng)t來自患者術(shù)中出血，雖在離心、清洗等過程中可能對(duì)患者紅細(xì)胞等存在損傷，但與庫存的異體血相比，其保存時(shí)間更短，因此表現(xiàn)出更優(yōu)的攜氧能力，進(jìn)而提高患者血氧狀態(tài)。

凝血功能障礙是輸血患者常見并發(fā)癥，因此盡可能減弱輸血對(duì)患者凝血功能變化的影響一直是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)話題之一[13-14]。本研究可見，術(shù)前兩組凝血功能相關(guān)指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組APTT、D-D均升高，F(xiàn)IB降低，提示2種輸血方式均會(huì)對(duì)患者機(jī)體凝血功能產(chǎn)生影響，但筆者也發(fā)現(xiàn)，兩組患者指標(biāo)變化均在正常范圍內(nèi)。分析其原因可能與人體自身凝血機(jī)制平衡有關(guān)。人體凝血是一個(gè)有內(nèi)源性或外源性凝血系統(tǒng)激活配合血小板聚集共同完成的過程，無論自體輸血還是異體輸血，均可能引起患者血小板等水平變化[15]，但在此期間，人體凝血系統(tǒng)功能并未發(fā)生紊亂，因此2種方式對(duì)患者凝血系統(tǒng)影響均在可接受范圍內(nèi)。而關(guān)于患者D-D變化，筆者猜測(cè)其可能與手術(shù)操作引起的凝血纖溶系統(tǒng)的激活有關(guān)。但本研究結(jié)果可見，術(shù)后自體組APTT、D-D顯著低于異體組，F(xiàn)IB顯著高于異體組，證實(shí)自體輸血對(duì)患者凝血功能的影響更小。最后，本研究還對(duì)患者不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，證實(shí)相較異體輸血，自體輸血并不會(huì)增加患者不良反應(yīng)，具有較高安全性。

綜上所述，自體輸血能降低異體輸血對(duì)體外肺膜氧合輔助下循環(huán)心臟手術(shù)患者血液流變學(xué)的影響，改善患者機(jī)體血氧狀況及凝血功能，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。但本次研究樣本較少，且全為本院患者，可能對(duì)本研究可信度造成一定影響，此結(jié)論還需多中心、大樣本研究證實(shí)。