Rosner指數(shù)在血漿APTT糾正試驗(yàn)中的應(yīng)用*

羅 磊，陳 樸，朱建鋒，楊文靜，王蓓麗,2△，潘柏申,2，郭 瑋,2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361015

活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長在篩查止血相關(guān)因素異常方面有重要作用，并可用于監(jiān)測肝素及篩查狼瘡抗凝物[1-3]。然而，當(dāng)APTT檢測時(shí)間輕度延長或顯著延長時(shí)，如何有效區(qū)分不同類型異常凝血物質(zhì)仍面臨極大挑戰(zhàn)[4]。血漿糾正試驗(yàn)是通過將患者血漿與健康人血漿按照比例混合后，重新檢測APTT的項(xiàng)目。常規(guī)APTT檢測結(jié)果只反映了體內(nèi)50%的內(nèi)源性凝血因子活性，當(dāng)體內(nèi)凝血因子降低超過50%時(shí)，APTT檢測時(shí)間才延長。患者血漿在等比例混合健康人血漿100%凝血因子時(shí)，混合后血漿中含有的凝血因子>50%，可使檢測結(jié)果糾正為正常或明顯縮短。當(dāng)凝血檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，可采用混合糾正試驗(yàn)對凝血因子低下/缺乏，或抑制劑存在(如肝素或抗磷脂抗體、凝血因子抑制物)等進(jìn)行判斷[5-6]。對于血漿糾正試驗(yàn)的結(jié)果判斷，國際血栓與止血學(xué)會(huì)推薦檢測患者血漿、正常血漿、二者1∶1混合血漿3種類型血漿，使用結(jié)果比值(Rosner指數(shù))進(jìn)行評價(jià)。部分實(shí)驗(yàn)室將1∶1混合血漿的APTT結(jié)果恢復(fù)到正常參考區(qū)間范圍內(nèi)判斷為糾正，APTT值降低但未到正常參考區(qū)間范圍內(nèi)屬于未糾正。為了能更好地判斷血漿糾正試驗(yàn)結(jié)果，本文將103例已完成血漿糾正試驗(yàn)的患者分別按Rosner指數(shù)及回歸正常參考區(qū)間方法進(jìn)行判斷，得出實(shí)驗(yàn)室初篩結(jié)論，并結(jié)合臨床診斷，評估不同血漿糾正試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。Rosner指數(shù)=(1∶1混合血漿APTT-正常血漿APTT)/患者血漿APTT×100%。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年1月至2020年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院進(jìn)行APTT血漿糾正試驗(yàn)的103例患者臨床結(jié)果，其中男61例、女42例，年齡14～95歲、中位年齡57歲。所有標(biāo)本均經(jīng)臨床確診，其中凝血因子缺乏標(biāo)本74例(52例標(biāo)本Ⅻ因子缺乏，29例標(biāo)本Ⅺ因子缺乏，23例標(biāo)本Ⅳ因子缺乏，12例標(biāo)本Ⅷ因子缺乏)，男42例、女32例，>50歲50例、≤50歲24例；存在肝素或抗磷脂抗體標(biāo)本26例，男16例、女10例，>50歲18例，≤50歲8例；存在凝血因子抑制物標(biāo)本3例，均為男性，且年齡≤50歲。3種標(biāo)本的患者在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。收集血漿糾正試驗(yàn)當(dāng)天20例新鮮凝血試驗(yàn)標(biāo)本混合后配制正常的混合血漿[7]，所有標(biāo)本常規(guī)凝血結(jié)果均在正常參考范圍內(nèi)，且無溶血、脂血、黃疸。

1.2儀器與試劑 采用日本希森美康(Sysmex)CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行APTT檢測。配套試劑與耗材：Sysmex CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀配套試劑(Actin FSL，西門子)，BD公司枸櫞酸鈉抗凝劑真空采血管。質(zhì)控：Sysmex CS-5100配套質(zhì)控(Control P、Control N兩個(gè)水平)。采用上海市離心機(jī)械研究所有限公司DL-8M大容量離心機(jī)分離血漿。

1.3方法

1.3.1APTT檢測 使用離心機(jī)以1 500×g離心15 min分離出缺乏血小板血漿，2 h內(nèi)于Sysmex CS-5100全自動(dòng)血凝分析儀上完成檢測。

1.3.2血漿糾正試驗(yàn) 使用離心機(jī)以1 500×g離心15 min分離出乏血小板血漿，取200 μL血漿加入200 μL正常混合血漿中，37 ℃孵育2 h后，進(jìn)行APTT檢測。另取200 μL血漿加入200 μL正常混合血漿中，立刻進(jìn)行APTT檢測。

1.3.3結(jié)果判斷 回歸正常參考區(qū)間或Rosner指數(shù)結(jié)果<11%作為判斷血漿糾正試驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)，分別判斷為凝血因子缺乏、肝素或抗磷脂抗體存在、凝血因子抑制物存在。見表1。

表1 糾正試驗(yàn)結(jié)果判斷方式

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同評估方法判斷糾正試驗(yàn)結(jié)果的陽性檢出率比較 采用回歸正常參考區(qū)間作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測出凝血因子缺乏71例(陽性率為95.9%)、肝素或抗磷脂抗體存在23例(陽性率為88.5%)、凝血因子抑制物存在1例(陽性率為33.3%)。而使用Rosner指數(shù)結(jié)果<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，檢測出凝血因子缺乏72例(陽性率為97.3%)、肝素或抗磷脂抗體存在24例(陽性率為92.3%)、凝血因子抑制物存在2例(陽性率為66.7%)。2種評估方法在不同類型異常凝血物質(zhì)陽性率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同評估方法判斷糾正試驗(yàn)結(jié)果的陽性檢出率比較

2.2不同評估方法判斷結(jié)果與臨床診斷的一致性比較 使用回歸正常參考區(qū)間及Rosner指數(shù)結(jié)果<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，檢測出與臨床診斷一致患者有91例，占總數(shù)的88.3%，2種方法判斷結(jié)果與臨床診斷非一致患者有12例，占總數(shù)的11.7%，見表3。與臨床診斷對比后發(fā)現(xiàn)，回歸正常參考區(qū)間與臨床診斷一致的有4例(33.3%)，而Rosner指數(shù)<11%與臨床診斷一致的有8例(66.7%)，Rosner指數(shù)<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)雖然檢測準(zhǔn)確率高，但2種方法在疾病診斷中可互相補(bǔ)充。非一致患者的APTT結(jié)果及判斷結(jié)果見表4。

表3 不同評估方法血漿糾正試驗(yàn)結(jié)果判斷

表4 非一致患者的APTT結(jié)果及判斷結(jié)果

3 討 論

血漿糾正試驗(yàn)是一項(xiàng)關(guān)于APTT延長可能性的快速篩查試驗(yàn)，但存在未標(biāo)準(zhǔn)化、操作步驟煩瑣、結(jié)果判斷對人員要求較高等問題，以致于無公認(rèn)的檢測方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，給臨床判斷帶來一定的困難。本研究通過應(yīng)用回歸正常參考區(qū)間及Rosner指數(shù)結(jié)果<11%的評估方法，判斷血漿APTT糾正試驗(yàn)的結(jié)果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2種方法在不同病因及APTT延長程度不同時(shí)，各自具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

采用回歸正常參考區(qū)間作為判斷標(biāo)準(zhǔn)是較為常用的方法之一[8]，該方法操作簡便、直觀，并且不需要制訂其他替代的驗(yàn)證方法和截?cái)嘀怠５赡苡捎谝种莆锏南♂屧斐伞凹傩约m正”，從而影響結(jié)果的判斷。

在本次研究的74例凝血因子缺乏患者中，采用回歸正常參考區(qū)間作為判斷標(biāo)準(zhǔn)的陽性檢出率為95.9%，而使用Rosner指數(shù)結(jié)果<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，陽性檢出率為97.3%，當(dāng)患者凝血因子顯著缺乏時(shí)(APTT≥38.3 s)，使用Rosner指數(shù)<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以提高準(zhǔn)確性，優(yōu)于使用回歸正常參考區(qū)間作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。

在本次研究的26例肝素或抗磷脂抗體存在患者中，采用回歸正常參考區(qū)間作為判斷標(biāo)準(zhǔn)的陽性檢出率為88.5%，而使用Rosner指數(shù)結(jié)果<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，陽性檢出率為92.3%，針對APTT≤41.2 s的低劑量肝素或存在低水平抗磷脂抗體的標(biāo)本，使用Rosner指數(shù)<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，可以提高靈敏度，提示Rosner指數(shù)在APTT延長原因鑒別診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，這與近期研究結(jié)果一致[9-10]。本研究通過將Rosner指數(shù)與回歸正常參考區(qū)間方法比較，發(fā)現(xiàn)Rosner指數(shù)<11%時(shí)，在出血異常物質(zhì)篩查方面具有更高的陽性檢出率及準(zhǔn)確率。另一方面，本研究發(fā)現(xiàn)回歸正常參考區(qū)間方法可彌補(bǔ)Rosner指數(shù)方法的不足。當(dāng)患者使用低劑量肝素或低水平抗磷脂抗體時(shí)，因APTT結(jié)果易被糾正為正常參考范圍內(nèi)，而得到錯(cuò)誤的初篩結(jié)果，干擾臨床醫(yī)生對檢測結(jié)果的判斷以及應(yīng)用。對于APTT>41.2 s的高劑量肝素或高水平抗磷脂抗體存在的患者，由于Rosner指數(shù)的靈敏度過高，采用回歸正常參考區(qū)間作為判斷標(biāo)準(zhǔn)可以得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。

在自身免疫疾病、腫瘤、藥物的影響下，人體會(huì)產(chǎn)生針對部分凝血因子的自身抗體對人體的凝血功能造成影響，其中以FⅧ因子抗體最為常見[11-12]。在本次研究中針對凝血因子抑制物存在的患者，使用Rosner指數(shù)<11%作為判斷標(biāo)準(zhǔn)更優(yōu)于回歸正常參考區(qū)間。但由于本次研究的患者數(shù)量有限，此結(jié)論還有待積累更多的臨床資料進(jìn)一步探討。

當(dāng)患者發(fā)生凝血因子缺乏與抑制物同時(shí)存在時(shí)，結(jié)果解釋將變得復(fù)雜，需結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)和其他凝血檢查進(jìn)行綜合分析。血栓與止血涵蓋醫(yī)療各專業(yè)領(lǐng)域，必要的備注說明和相關(guān)建議更能體現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果價(jià)值的增值，從而更好地服務(wù)醫(yī)患。