Lp-PLA2和FFA在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征輔助診斷和冠脈病變程度評估中的價值

丁 慧，王 寅，陳 紅，萬千里，王 棟，左雪梅，黃忠華，盛慧明△

1.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院檢驗科，上海 200336；2.上海交通大學醫學院附屬同仁醫院心血管內科，上海 200336；3.江蘇大學，江蘇鎮江 212013

急性冠狀動脈綜合征(ACS)是冠心病的一種嚴重類型，指急性心肌缺血引起的一組臨床綜合征，通常冠狀動脈粥樣硬化斑塊演變成不穩定斑塊，甚至破裂是急性冠狀動脈綜合征發病的病理機制[1]。急性冠狀動脈綜合征分為ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(STE-ACS)和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)。根據肌鈣蛋白測定結果，NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UA)。有研究表明，NSTE-ACS患者的遠期病死率和主要不良心臟事件發生率高于ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI),因此NSTE-ACS是近年臨床研究的熱點[2]。脂蛋白相關磷脂酶A2(Lp-PLA2)是新近發現的一種新的炎癥因子，參與動脈粥樣硬斑塊的形成、發展和破裂，是具有血管特異性的炎癥標志物，為冠心病的獨立危險因素[3]。游離脂肪酸(FFA)是急性冠狀動脈綜合征早期缺血的預測因子[4]。本研究通過檢測Lp-PLA2活性和FFA水平，研究兩者對NSTE-ACS的輔助診斷價值，以及在評估冠狀動脈血管病變程度中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年12月在上海交通大學醫學院附屬同仁醫院心內科住院，根據冠心病診斷標準(心肌缺血癥狀、心電圖動態變化、心肌壞死標志物、冠狀動脈造影發現冠狀動脈內血栓形成等)[5]確診為NSTE-ACS的患者146例，其中男89例，女57例，年齡35～91歲，包括NSTEMI 60例、UA 86例。根據冠心病診斷標準[5]，有心肌缺血癥狀、心電圖非ST段抬高、高敏肌鈣蛋白(cTnI)升高診斷為NSTEMI；有心肌缺血癥狀、心電圖非ST段抬高，cTnI不升高診斷為UA。以同期上海交通大學醫學院附屬同仁醫院心內科住院患者，胸痛并經冠脈造影顯示冠狀動脈無明顯狹窄，有或無斑塊形成的患者54例作為疾病對照組,其中男24例，女30例 ，年齡37～85歲。全部患者排除腫瘤、嚴重的肝腎功能異常、嚴重感染、曾行經皮冠狀動脈介入治療(PCI),或冠狀動脈旁路移植術、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、風濕性心臟病等疾病。如使用他汀類藥物、貝特類藥物、樹脂類降脂藥、阿司匹林、抗血小板藥物、β類受體阻斷藥，使用時間應≤3 d。本研究獲上海市同仁醫院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 采用西門子ADVIA2400全自動生化分析儀檢測血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(apoA1)和載脂蛋白B(apoB)，以上試劑均由美國西門子醫學診斷公司生產。超敏C反應蛋白(hsCRP)采用免疫透射比濁法檢測，Lp-PLA2活性采用酶法檢測，FFA采用酶終點法檢測，以上3項檢測的試劑均由德國德賽診斷公司生產。

1.3方法 患者住院后24 h內，清晨采集其空腹血，2 h內2 400×g離心10 min，檢測血脂、hsCRP、FFA等指標，剩余血清存放于-80 ℃冰箱內，待標本收集工作結束后統一檢測Lp-PLA2活性。所有樣本均無反復凍融。樣本采集、處理及檢測嚴格按照儀器及試劑盒說明書進行操作。

1.4評分標準 冠狀動脈狹窄程度的評分標準根據美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)評分法所規定的冠狀動脈血管圖像記分分段評價標準，采用Gensini評分系統[5]。由心內科副主任醫師完成評分。

2 結 果

2.1NSTE-ACS組與疾病對照組相關指標比較 NSTE-ACS組Lp-PLA2活性、FFA水平、hsCRP水平、Gensini評分均高于疾病對照組(P<0.05)。兩組的TG、TC、HDL-C、LDL-C、apoA1、apoB水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 NSTE-ACS組與疾病對照組相關指標比較[n(%)或M(P25,P75)]

2.2NSTE-ACS組中NSTEMI組與UA組相關指標比較 NSTEMI組Lp-PLA2活性、FFA水平、hsCRP、LDL-C、apoB水平、Gensini評分均高于UA組(P<0.05)。NSTEMI組HDL-C、apoA1水平均低于UA組(P<0.05)。兩組的TG、TC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 NSTEMI組與UA組相關指標比較[n(%)或M(P25,P75)]

2.3NSTE-ACS相關危險因素的Logistics回歸分析 NSTE-ACS組和疾病對照組以是否患有NSTE-ACS為因變量，以年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、Gensini評分、Lp-PLA2活性，FFA、HDL-C、apoB、hsCRP水平為自變量，進行Logistic多因素回歸分析。結果顯示Lp-PLA2活性、FFA水平進入回歸方程，其中Lp-PLA2活性及FFA水平為NSTE-ACS的危險因素(OR分別為5.105、2.303，95%CI分別為2.498～10.450、1.038～5.120，P<0.05)。

2.4Lp-PLA2活性、FFA水平單項及聯合檢測輔助診斷NSTE-ACS的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，Lp-PLA2活性、FFA水平單項檢測輔助診斷NSTE-ACS的曲線下面積(95%CI)為0.693(0.638～0.738)、0.622(0.579～0.655)。兩者聯合檢測的曲線下面積(95%CI)為0.794(0.727～0.860)。靈敏度為61.6%，特異度為82.9%。Lp-PLA2活性 、FFA水平聯合檢測的曲線下面積大于單項檢測。見圖1。

圖1 Lp-PLA2活性、FFA水平單項及聯合檢測輔助診斷NSTE-ACS的ROC曲線

2.5不同冠脈病變組之間Lp-PLA2、FFA的比較 根據Gensini評分將NSTE-ACS組分為輕度(<30分)、中度(30～60分)和重度(>60分)冠脈病變組。重度病變組Lp-PLA2活性、FFA水平高于中度病變組和輕度病變組(P<0.05)，中度病變組的這2項指標均高于輕度病變組(P<0.05)。見表3。

表3 不同冠脈病變組之間FFA水平、Lp-PLA2活性的比較

3 討 論

冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病，也稱缺血性心臟病[6]。研究表明，動脈粥樣硬化是心血管疾病的主要致病機制，而炎癥反應在動脈粥樣硬化形成過程中起著關鍵作用[7]。動脈粥樣硬化斑塊破裂是導致急性血栓事件的主要機制。

Lp-PLA2是磷脂酶超家族中的一員，也被稱為是血小板活化因子乙酰水解酶，由血管內膜中的巨噬細胞、T細胞等炎癥細胞產生。動脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達上調[8]，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細胞中強表達。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，進而產生多種致動脈粥樣硬化作用，包括內皮細胞凋亡和內皮功能異常，刺激黏附因子和細胞因子的產生。這些物質可通過趨化炎癥細胞進一步產生自我強化的循環，生成更多促炎物質[9]。一項納入了32個前瞻性研究，涉及79 036例患者(產生17 722例死亡事件或非致死性結果)的meta分析顯示，Lp-PLA2活性和質量與冠心病風險和血管因素所致死亡呈大致對數線性關系。經常規危險因素調整后， Lp-PLA2活性的風險比(RRs)為1.10 (95%CI1.05～1.16),Lp-PLA2質量的RRs為1.11 (95%CI1.07～1.16)[10]。

GU等[11]招募24個急性冠脈綜合征的患者，患者在經非皮冠狀動脈介入治療的部位有原發性病變致使官腔30%～70%狹窄。檢測Lp-PLA2活性的基線水平和12個月后的水平，通過血管內超聲和光學相干斷層掃描評估斑塊體積和纖維帽厚度，后者是評價動脈粥樣硬化斑塊不穩定性的主要指標。研究發現12個月后，Lp-PLA2活性降低，斑塊體積減小(r=0.52，P=0.01)，纖維帽厚度增加(r=-0.56，P=0.006)。除了Lp-PLA2活性外，其余血脂指標和超敏CRP等傳統心血管風險指標與影像學檢測的斑塊體積和纖維帽厚度均沒有相關性。

FFA主要通過TG的脂解作用從脂肪組織中釋放出來，作為重要的能量物質，FFA與清蛋白結合在血漿中循環。一些臨床研究已經表明，高濃度FFA有助于動脈粥樣硬化的進展，通過對血管壁的內皮細胞、巨噬細胞和平滑肌細胞產生促動脈粥樣硬化作用。FFA可導致內皮細胞凋亡，在內皮細胞中，高濃度的FFA會導致炎癥物質的表達增加，如腫瘤壞死因子-α、單核細胞趨化蛋白或白細胞介素(IL)-8，并提高血管黏附分子-1和細胞間黏附分子-1的表達[12]。MA等[13]研究了892例接受冠狀動脈造影的冠心病患者，ACS患者的FFA水平比穩定的冠心病患者高約1.5倍，STEMI患者的FFA水平約比NSTE-ACS患者高1.3倍。NSTE-ACS患者的FFA水平比穩定的冠心病患者高1.3倍。在調整了傳統的心血管危險因素后，FFA水平仍然是Gensini評分升高，得分超過40分(P<0.001)和ACS發病(P<0.001)的危險因素。

本研究嘗試分析Lp-LPA2活性和FFA水平是否為NSTE-ACS的危險因素。同時本研究采用有胸痛癥狀并經冠脈造影顯示冠狀動脈無明顯狹窄，有或無斑塊形成的患者作為疾病對照組，使NSTE-ACS組與疾病對照組之間的實驗結果差異性更具有參考價值。

本研究發現，NSTE-ACS組的Lp-PLA2活性和FFA水平明顯高于疾病對照組(P<0.05)。NSTEMI組Lp-PLA2活性和FFA水平明顯高于UA組(P<0.05)。Logistics回歸分析，Lp-PLA2活性、FFA水平進入回歸方程，表明Lp-PLA2活性和FFA水平是NSTE-ACS的危險因素。采用ROC曲線分析表明Lp-PLA2活性、FFA水平聯合檢測對NSTE-ACS有一定的輔助診斷價值，ROC曲線下面積為0.794，靈敏度為61.6%，特異度為82.9%。重度病變組Lp-PLA2活性、FFA水平高于中度病變組和輕度病變組(P<0.05)。

Lp-PLA2活性和FFA水平作為致動脈粥樣硬化的因素之一，在NSTE-ACS組、NSTEMI組水平明顯增高(P<0.05)。Lp-PLA2同時也是一個促炎癥因子，在急性冠脈病變中，與hsCRP一樣在NSTE-ACS組、NSTEMI組水平明顯增高(P<0.05)。

據文獻報道，他汀類藥物、貝特類藥物、樹脂類降脂藥等藥物使Lp-PLA2活性降低[14]，雖然入組的NSTE-ACS患者都是初發患者，沒有長期心血管二級預防用藥史，但在接受冠狀動脈造影手術前均需短暫使用他汀等藥物，所以檢測的Lp-PLA2活性比真實活性低，可能使Lp-PLA2活性在評估冠脈病變程度的應用中受限,有待今后開展Lp-PLA2質量的研究，質量檢測受藥物影響可能較活性檢測少。另一方面，本研究NSTE-ACS組患者的數量有限，尤其是冠脈中度、重度病變患者例數偏少，有待今后擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，Lp-PLA2和FFA是NSTE-ACS的危險因素，聯合Lp-PLA2活性和FFA水平檢測對NSTE-ACS有一定的輔助診斷價值， Lp-PLA2活性和FFA檢測對冠脈病變程度有一定的評估價值。