念珠菌菌血癥患者血標本分離菌特點和預后不良的危險因素分析*

彭善鑫，孫淑紅，朱曉松，卓鳳娟，左志文，李洪艷，孫志清△

臨沂市人民醫院：1.多重耐藥菌與真菌感染控制研究所；2.醫院感染管理部；3.微生物檢驗科，山東臨沂 276000

念珠菌菌血癥是指由侵襲性念珠菌引起的血流感染[1]，它與患者免疫力低下的狀況、廣譜抗菌藥物的大量使用以及侵入性診療操作等密切相關，其發病率呈上升趨勢[2]。念珠菌菌血癥的早期診斷缺乏特異性，加上念珠菌的培養周期較長，給臨床早期診斷和針對性治療帶來了困難。研究表明，念珠菌菌血癥病死率可達35.00%[3]，另外，侵襲性念珠菌日漸增加的耐藥性又給患者的臨床治療帶來新的挑戰[4]。因此，本研究回顧性收集念珠菌菌血癥患者的分離菌和臨床資料，分析本地區念珠菌菌血癥分離菌株的分布特點、藥敏特性及其預后危險因素，以期為臨床合理用藥和經驗性用藥提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料 將從2019年4月至2022年3月于本院治療的念珠菌菌血癥患者(診斷標準參考文獻[5])外周血標本培養分離得到的73株念珠菌納入研究，同一患者分離到的相同菌株不進行重復記錄。利用醫院感染監測杏林軟件、瑞美軟件，回顧性地收集73例念珠菌菌血癥患者的臨床資料,主要包括患者的基本信息、感染情況、分離菌種的類型及藥敏試驗結果、有無發熱或者感染性休克、有無有創操作、有無入住重癥監護室(ICU)以及是否合并細菌血流感染等。

1.2方法

1.2.1菌種的鑒定 采用法國梅里埃公司的BACT/ALERT-3D全自動血培養儀進行血培養，報告陽性后進行鏡檢，然后轉種血瓊脂平板和沙保弱平板培養，待菌株長成，采用法國梅里埃公司的MALDI-TOF MS質譜儀進行鑒定。

1.2.2藥敏試驗 利用ATB Fungus 3抗真菌藥物敏感性試驗試劑盒(法國梅里埃公司)進行體外藥敏試驗，嚴格按照說明書操作。依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)M27-A3[6]和M27-S4[7]文件的標準，對試驗結果進行判讀。質控菌株為近平滑念珠菌(ATCC 22019)和克柔念珠菌(ATCC 6258)。

1.3統計學處理 采用統計學軟件SPSS22.0軟件進行數據處理。計數資料以頻數和百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析有統計學意義的指標納入多因素分析，多因素分析采用二元Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1念珠菌菌血癥患者血標本檢出菌株的種類及科室分布情況 構成比排在前3位的菌種分別是白念珠菌(35.61%)、熱帶念珠菌(23.29%)和光滑念珠菌(16.44%)，見表1。本研究中的73株念珠菌分離自19個科室。念珠菌在ICU中分布最多，共檢出23株[31.50%(23/73)]，其中白念珠菌檢出所占比例最高，為52.17%；其次是血液內科，共檢出10株[13.70%(10/73)]，其中熱帶念珠菌占比最高，為70.00%。為了方便分析，將其他科室分為其他內科和外科，其他內科包括感染科、呼吸科、老年科、神經內科、消化內科和腫瘤科等；外科包括泌尿外科、普外科、心外科和腦外傷科等。不同種念珠菌在不同科室的分布情況見表1。

表1 不同種念珠菌在不同檢出科室的分布情況[n(%)]

2.2念珠菌菌血癥檢出菌株的藥敏特點 該研究的73株分離株中未發現對5-氟胞嘧啶和兩性霉素B耐藥的念珠菌。白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌對氟康唑、伏立康唑、兩性霉素B等常見抗真菌藥物的敏感率均大于80.00%。熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的敏感率分別為58.82%、41.18%和58.82%,見表2。

表2 念珠菌菌血癥檢出菌株對抗真菌藥物的敏感率[n(%)]

2.3念珠菌血癥抗真菌藥物的使用情況 73例念珠菌菌血癥患者中，使用抗真菌藥物64例。醫院抗真菌藥物主要有氟康唑、伏立康唑、卡泊芬凈等。在念珠菌菌血癥的抗感染治療中，氟康唑使用的比例最高，為46.88%，其次為伏立康唑和卡泊芬凈，見表3。

表3 念珠菌菌血癥中抗真菌藥物使用情況

2.4念珠菌血癥患者預后危險因素 影響念珠菌菌血癥臨床結局的可能因素如表4所示，經單因素分析發現，患者的機械通氣情況、感染性休克的存在、是否入住ICU是影響患者臨床結局的影響因素(P<0.05)。進一步進行多因素Logistic回歸分析，發現感染性休克是影響患者預后的危險因素(β=1.327，SE=0.614，Waldχ2=4.732，OR=3.769，95%CI：1.132～12.553，P=0.031)。

表4 念珠菌血癥患者臨床結局危險因素單因素分析(n)

3 討 論

真菌血流感染因分離菌培養時間長而存在診斷不及時的現象，其進展的迅速又嚴重威脅患者生命健康[8]，這亟須引起重視。念珠菌菌血癥是真菌血流感染中的常見病癥，對其進行早期識別和經驗性治療有望改善預后，但是也易導致深部真菌種類的改變和藥物敏感性的改變[9]，因此，準確了解醫院念珠菌菌血癥的病原學特點和預后危險因素對及時診治并合理用藥至關重要。

不同地區的念珠菌菌血癥的病原譜存在差異，例如北歐地區和美國多為光滑念珠菌，西班牙和巴西近平滑念珠菌多于光滑念珠菌[10-11]。2009-2014年CHIF-NET的統計數據顯示，血培養分離率較高的念珠菌為白念珠菌(32.30%)、近平滑念珠菌(28.90%)、熱帶念珠菌(17.50%)和光滑念珠菌(11.50%)[11]。本次調查顯示本院念珠菌菌血癥的73株分離菌由多到少分別是白念珠菌(35.61%)、熱帶念珠菌(23.29%)、光滑念珠菌(16.44%)和近平滑念珠菌(13.70%)，雖與上述數據略有差異，但白念珠菌仍位居榜首。另外，本院的熱帶念珠菌檢出率較高，具有一定的地域特異性。

本次調查發現73例念珠菌菌血癥患者主要分布在ICU，占比31.50%，分析原因可能是ICU患者病情危重、廣譜抗菌藥物的大量使用、較多的侵襲性操作所致。白念珠菌為ICU念珠菌菌血癥患者的主要分離菌(52.17%)，這與管湘玉等[12]、趙慧穎等[13]、俞娟芬等[14]的研究報道一致。檢出菌第二多的科室是血液內科，占比13.70%，這主要與血液病患者因使用免疫抑制劑和放化療導致的免疫功能嚴重受損有關[14]。

熱帶念珠菌是本院血液內科念珠菌菌血癥患者中檢出率最高的菌株，占比70.00%。在進一步的藥敏特性分析中發現，三唑類藥物(氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑)在熱帶念珠菌中呈現較差的敏感性，均低于60.00%，其中對伏立康唑的敏感性為41.18%，同時，有研究表明熱帶念珠菌感染的病死率往往高于其他念珠菌感染[15]，這提醒血液內科的臨床醫師在經驗性使用抗真菌藥物時需要考慮熱帶念珠菌感染的情況。

本研究發現盡管常見的5種抗真菌藥物對大多數念珠菌表現出良好的抗菌活性，但種間差異仍不容忽視。5-氟胞嘧啶和兩性霉素B在所有檢出念珠菌中呈現較好的抗菌活性；而熱帶念珠菌對氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑的敏感率較低，分別為58.82%、41.18%和58.82%，遠低于其他念珠菌對該藥物的敏感率，這與俞娟芬等[14]、翟秀梅等[16]的研究結果一致。

在本研究中，氟康唑的使用率最高，這與真菌血流感染以念珠菌為主有一定關系。本院卡泊芬凈的使用率為20.31%，遠低于蘇建偉等[17]研究中的使用率53.45%，這可能與本院將卡泊芬凈列為特殊使用級抗菌藥物的規范管理有關。

THOMAS-RUDDEL等[18]研究發現侵襲性念珠菌感染發生的風險因素主要與重癥監護期間的醫療干預有關。本研究揭示患者的感染性休克狀態是影響念珠菌血癥患者預后的危險因素，而其他的醫療干預如廣譜抗菌藥物的使用、侵襲性操作并不是影響念珠菌血癥患者預后的獨立危險因素，這一現象可能與納入研究的例數過少有關。因此，臨床醫生對高危患者進行念珠菌血流感染風險評估是有效預防控制感染的重要舉措之一。

本研究主要針對臨沂三甲醫院的念珠菌菌血癥患者的病原學特點和危險因素進行回顧性分析，存在單中心研究標本量較少的局限性，以及僅進行流行病學上的調查研究，缺少耐藥機制的深入研究。針對這些問題，將在今后的研究中補充完善?？傊瑒討B地監測侵襲性真菌血流感染、助力真菌病診治能力的提高是一項長期而艱巨的任務。