血糖水平對糖尿病合并冠心病患者CABG術(shù)后臨床結(jié)局的影響

馬魁，金輝，毛國璋，吳留廣，朱草原

（周口市中心醫(yī)院 心臟血管外科，河南 周口 466000）

冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療糖尿病合并冠心病患者的有效手段，可通過血運(yùn)重建提高組織灌注，改善患者臨床癥狀及預(yù)后。需要指出的是，血糖控制水平與糖尿病合并冠心病患者CABG圍術(shù)期不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。研究［1］表明，與非糖尿病患者相比，CABG治療糖尿病合并冠心病患者短期預(yù)后較差，且長期生存率明顯降低。基于此，本研究探討探討血糖水平對糖尿病合并冠心病患者CABG術(shù)后臨床結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年7月至2022年6月我院收治的106例糖尿病合并冠心病患者，其中男72例，女34例；年齡52～79歲，平均年齡 （61.35±5.91）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)經(jīng)臨床診斷為糖尿病或既往已確診為糖尿病；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診冠心病；③在我院行體外循環(huán)下CABG治療；④患者及家屬對手術(shù)治療方式知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌癥；②依從性差，不能配合臨床治療和相關(guān)檢查；③入院后24 h內(nèi)死亡。根據(jù)術(shù)后血糖控制水平將其分為控制理想組 （血糖＜7.8 mmol／L，39例）、控制良好組（血糖7.8～9.9 mmol／L，51例）和控制不佳組（＞9.9 mmol／L，16例）。

1.2 方法①手術(shù)方法：所有患者均給予體外循環(huán)下CABG治療：經(jīng)氣管插管后行全麻，密切監(jiān)測患者生命體征和血流動力學(xué)指標(biāo)，靜脈注射3.5 mg／kg肝素進(jìn)行肝素化處理，維持全血凝固時(shí)間＞750 s。經(jīng)升主動脈和右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后將灌注心臟停搏液，在患者心臟停搏后行橈動脈遠(yuǎn)端、大隱靜脈橋近端與冠狀動脈吻合，隨后行左前降支與乳內(nèi)動脈吻合，并開放升主動脈。患者心跳復(fù)蘇后，完成升主動脈與靜脈近端吻合，并仔細(xì)縫合。②術(shù)后血糖控制：術(shù)后采集靜脈血或末梢毛細(xì)血管血密切監(jiān)測患者血糖水平，并根據(jù)患者血糖水平進(jìn)行降糖治療，對于血糖＞10.0 mmol／L的患者采用靜脈輸注胰島素、皮下注射胰島素及服用降糖藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)①比較三組患者術(shù)前、術(shù)后14 d的心功能指標(biāo)［左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）］。②比較三組術(shù)后不良心血管事件（MACE）及院內(nèi)全因死亡發(fā)生率，其中MACE主要包括急性心肌梗死、惡性心律不齊、心絞痛、心力衰竭等。③繪制受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）分析血糖水平對MACE的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能指標(biāo)術(shù)后14 d，控制理想組LVEF高于控制良好組和控制不佳組，LVEDD低于控制良好組和控制不佳組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 三組患者的心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與控制理想組比較，aP<0.05；與控制良好組比較，bP<0.05。

組別 n LVEF（%） LVEDD（mm）術(shù)前 術(shù)后14d 術(shù)前 術(shù)后14d控制理想組39 31.82±4.37 45.29±3.84 63.85±6.73 54.39±5.13控制良好組51 32.27±4.11 41.17±3.57a 62.46±6.95 57.94±5.62a控制不佳組16 32.03±4.25 37.34±3.73ab 63.30±7.13 59.86±5.76ab

2.2 術(shù)后MACE和院內(nèi)全因死亡發(fā)生率控制理想組和控制良好組術(shù)后MACE、院內(nèi)全因死亡發(fā)生率均低于控制不佳組（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者術(shù)后MACE和院內(nèi)全因死亡發(fā)生率比較［n（%）］

2.3 血糖水平對MACE的預(yù)測價(jià)值ROC曲線分析結(jié)果顯示，血糖水平對糖尿病合并冠心病患者CABG術(shù)后MACE有顯著的預(yù)測價(jià)值（AUC＝0.799，95%CI：0.678～0.919，P＜0.001）。見圖1。

圖1 血糖水平對MACE的ROC曲線圖

3 討論

CABG術(shù)后患者普遍會出現(xiàn)血糖升高，這與手術(shù)、麻醉、抑制胰島素分泌等因素有關(guān)［2］。除此之外，體外循環(huán)可能導(dǎo)致炎性反應(yīng)、微血栓形成、再灌注損傷等不良事件的發(fā)生，進(jìn)一步增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致預(yù)后不良。研究［3］表明，圍術(shù)期血糖升高是CABG術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)術(shù)后血糖控制有助于降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。王前偉等［4］的研究結(jié)果表明，將血糖水平控制在4.4～6.1 mmol／L范圍內(nèi)可有效降低院內(nèi)死亡發(fā)生率，而當(dāng)血糖水平超過10 mmol／L時(shí)，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。血糖控制水平對CABG術(shù)后結(jié)局的影響可能與氧化應(yīng)激、電子傳遞鏈、炎性反應(yīng)等因素有關(guān)。相關(guān)研究［5］表明，血糖水平控制不佳可導(dǎo)致患者血管內(nèi)皮功能障礙，誘發(fā)MACE。

本研究結(jié)果顯示，控制理想組術(shù)后14 d的LVEF明顯高于控制良好組和控制不佳組，LVEDD明顯低于控制良好組和控制不佳組（P＜0.05），提示CABG術(shù)后血糖控制水平與患者心功能密切相關(guān)。分析原因可能為，體外循環(huán)下行CABG手術(shù)會導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等病理變化，該病理變化會增加以糖代謝為主的心臟能量代謝，從而造成心肌損傷；合理控制血糖水平有助于降低高血糖對心肌損傷的影響，促進(jìn)心功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，控制理想組和控制良好組術(shù)后MACE、院內(nèi)全因死亡發(fā)生率明顯低于控制不佳組（P＜0.05），表明控制血糖水平（＜7.8 mmol／L）可有效降低不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，與張東蕊等［6］的研究結(jié)果一致。另外，繪制ROC曲線結(jié)果分析顯示，血糖水平對CABG術(shù)后MACE有顯著的預(yù)測價(jià)值（P＜0.05），提示通過密切監(jiān)測患者血糖水平變化有助于臨床早期識別和預(yù)防MACE的發(fā)生。

綜上所述，控制血糖水平有助于降低糖尿病合并冠心病患者CABG術(shù)后MACE和院內(nèi)全因死亡發(fā)生率。