重癥監護室機械通氣患者發生呼吸機相關肺炎的危險因素分析及護理策略

趙梓，王溪萍

（南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院 重癥醫學科，河南 南陽 473003）

機械通氣是重癥監護室（ICU）搶救危急重癥患者的重要手段，有助于維持氣道通暢，改善氧合指數，為臨床治療原發疾病提供有利的條件。但臨床中機械通氣患者易發生呼吸機相關肺炎（VAP），給生命安全帶來極大的威脅［1－2］。故加強VAP的預防具有重要的臨床意義。近年來隨著醫療技術水平發展，越來越多急危重癥患者選擇機械通氣治療，而如何減少VAP發生也成為當前臨床工作面臨的重大問題。本研究探討ICU機械通氣患者發生VAP的危險因素及護理策略，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年7月至2022年7月我院ICU收治的86例機械通氣患者，根據是否合并VAP分為VAP組（n＝41）和非VAP組（n＝45）。納入標準：①機械通氣時間≥2 d；②臨床信息完整；③家屬對治療方式、風險等知情同意。排除標準：①入院后48 h內死亡；②存在肺結核、肺水腫等肺部疾病；③入院前已發生肺部感染。

1.2 VAP診斷標準參考2018年中華醫學會呼吸病學分會感染學組制定的《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》［3］中的相關診斷標準，急危重癥患者在機械通氣2 d后，采用胸部X線攝片發現肺部新發或進展性浸潤病灶，且滿足下述任意一條即可診斷為VAP：①被病原學證據證實；②體溫≥37.5℃，且呼吸道內分泌物明顯增多或出現膿性分泌物；③外周血WBC≤4.0×109／L或≥10.0×109／L。

1.3 資料收集采用自制的《ICU機械通氣患者臨床信息收集表》收集患者臨床特征，包括姓名、年齡、性別、原發疾病、機械通氣時間、是否存在意識障礙、是否留置胃管及是否預防性應用抗生素等。資料收集完成后由專人整理成電子數據庫，妥善保管，以防患者信息泄露。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床特征比較兩組患者的性別、年齡、原發疾病比較無顯著差異（P＞0.05）；VAP組機械通氣時間≥10 d、意識障礙、留置胃管、未預防性應用抗生素的占比顯著高于非VAP組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較［n（%）］

2.2 Logistic多因素分析以是否發生VAP為因變量，以表1中有顯著性差異的因子為自變量，經Logistic回歸分析顯示，VAP組機械通氣時間≥10 d、意識障礙、留置胃管是ICU機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素（OR＞1，P＜0.05），而預防性應用抗生素是ICU機械通氣患者發生VAP的保護因素（OR＜1，P＜0.05）。見表2。

表2 Logistic多因素分析結果

3 討論

3.1 ICU機械通氣患者發生VAP的危險因素分析VAP是ICU機械通氣患者常見的嚴重并發癥，不僅會加重患者病情，延長住院時間，增加醫療支出，嚴重時甚至直接危及患者生命［4］。研究［5］表明，ICU機械通氣患者VAP發生率為43.1%，而VAP相關的病死率高達51.6%。可見，預防和減少ICU機械通氣患者發生VAP對提高救治成功率、改善預后至關重要。但VAP的發生通常是多種因素共同作用所致，在臨床預防方面有一定難度。王曉瓊等［6］的研究表明，VAP感染率為32.32%，年齡＞70歲、機械通氣時間長、留置胃管是導致ICU患者發生VAP的危險因素（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究通過單因素及Logistic回歸分析顯示，VAP組機械通氣時間≥10 d、意識障礙、留置胃管是機械通氣患者發生VAP的獨立危險因素，預防性應用抗生素是機械通氣患者發生VAP的保護因素，提示ICU機械通氣患者發生VAP與機械通氣時間、意識障礙、留置胃管等因素有關，必要時可給予抗生素預防感染的發生。

3.2 ICU機械通氣患者預防VAP的護理策略針對上述影響因素，建議ICU機械通氣患者的護理策略應從以下方面入手：（A）呼吸道護理：①盡早將患者氣管內分泌物清除干凈，確保氣道暢通，從而改善其通氣功能，有效預防與控制呼吸道感染。②護士要對呼吸道管道進行嚴格消毒，一般情況每隔3 d更換1次，若發生管道污染要立即更換。③實施吸痰操作時要嚴格執行相關規程，切勿采用較大的負壓進行吸痰，且操作時間要控制在15 s內，防止帶入細菌，污染患者呼吸道。 （B）預防感染護理：①及時吸出患者鼻腔、口腔內的分泌物，并行痰液培養，然后使用相應的抗生素進行抗感染治療。②吸痰時要選用一次性吸痰管并嚴格執行無菌操作，護理盤要專人專用，以防引發交叉感染或醫源性感染，必要時可遵醫囑預防性應用抗生素。③由于氣道濕化可有效稀釋痰液，從而有助于痰液排出體外，還有消炎、抗菌等作用，故對患者進行氣道濕化操作時，一般情況下保持每天2次，若患者痰液過于黏稠則適當增加濕化次數。 （C）留置胃管護理：①保證胃管置入位置合理，控制鼻飼量與鼻飼速度，以防食物誤吸到氣管中。②定期更換胃管，同時做好口腔和鼻腔護理工作。③給予患者適當的腹部按摩，從而促進胃腸道蠕動，減少胃腸道積食、積氣等情況，進而降低因誤吸誘發VAP的風險。 （D）穿刺置管護理：穿刺置管時要嚴格執行無菌操作，且穿刺技術要熟練，穿刺部位要合理，術后確保進針部位及其周圍皮膚干燥，以防細菌殘留誘發感染，置管后定期使用碘伏消毒穿刺部位。

綜上所述，ICU機械通氣患者發生VAP的影響因素較多，如機械通氣時間、意識障礙、留置胃管、預防性應用抗生素等，臨床應針對影響因素制定相應的干預措施，以降低VAP的發生風險。