腹腔鏡膽囊切除術對患者腸黏膜屏障與肝功能的影響

劉漢濤

膽結石是常見的臨床疾病，該病的發病率不僅與年齡有關，而且與肥胖、高脂飲食等生活習慣有關。膽結石是由于體內膽固醇及膽汁酸的比例失調，導致膽汁淤積過久結晶，進而形成固體結石[1]。膽結石患者在臨床上表現為飽食后右上腹不適、脹痛，嚴重的患者可引發膽絞痛、急性膽囊炎、急性胰腺炎等癥，對患者生命安全造成威脅。目前臨床上治療膽結石仍然以手術治療為主。開腹手術和腹腔鏡手術是兩種常見的術式，前者療效確切，但具有創口大、風險高等缺點，后者由于創口小、術后并發癥少等優點被廣泛應用。小切口膽囊切除術為開腹手術的改進術式，該術式同樣具有創口小、創傷小的優點。臨床上有關小切口手術和腹腔鏡手術的優劣性、手術指征等對比均有廣泛的研究報道[2-4]。然而，從解剖結構上講，膽囊不僅與肝臟組織相連，周圍也存在較多胃腸組織。無論何種術式進行膽囊分離時，均在一定程度上對胃腸功能、肝功能造成損害。目前，有關兩種術式對腸黏膜屏障和肝功能的影響研究較少。本研究選取鳳城市中心醫院2019 年10 月-2022 年2 月收治的200 例膽結石患者作為研究對象，探討不同術式對患者腸黏膜屏障和肝功能的影響，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2019 年10 月-2022 年2 月在本院行手術治療的200 例膽結石患者為研究對象。納入標準：（1）結合臨床表現、B 超、影像學等檢查符合文獻[5]《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見（2014 年，上海）》中有關膽結石的診斷標準；（2）具備手術指征；（3）美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級；（4）認知清楚。排除標準：（1）合并全身嚴重感染；（2）合并肝、腎功能障礙；（3）合并惡性腫瘤；（4）既往有膽囊結石手術史；（5）合并胃腸疾病或功能不全；（6）近半年有上腹部手術史。根據電腦抽簽的方式將其分為對照組和觀察組，每組100 例。患者知情同意本次研究并簽署同意書。本院醫學倫理委員會已批準本次研究。

1.2 方法 對照組采用小切口膽囊切除術。囑患者取仰臥位，全身麻醉后于上腹直肌處作一大小約5 cm 的切口，逐層分離進入腹腔，暴露膽囊和膽囊三角后分離相應組織，結扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，電凝止血后結束手術。

觀察組采用腹腔鏡膽囊切除術。囑患者取仰臥位，全身麻醉后常規構建二氧化碳氣腹，保持氣腹壓力介于12～15 mmHg。采用常規四孔法操作。分別于臍下緣、劍突下方右側、腋前線及右肋緣下方腋中線處進行穿刺，然后在腹腔鏡下探查膽囊及膽囊三角，充分暴露膽囊和膽囊三角后分離相應組織，結扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，電凝止血后結束手術。

兩組術后均給予常規引流和抗感染治療。

1.3 觀察指標及評價標準（1）比較兩組圍手術期臨床指標。包括手術時間、術中出血量及住院時間。（2）比較兩組胃腸功能恢復時間。包括肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、正常排便時間及正常進食時間。（3）比較兩組術前、術后1 d 腸黏膜屏障功能指標。分別于術前、術后1 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 后分離血漿。用光度法檢測D-乳酸，留取血清用鱟試劑比濁法測定內毒素（LPS）和用改良分光光度法測血清二胺氧化酶（DAO）水平。（4）比較兩組術前、術后1 d 應激指標。分別于術前、術后1 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 后，分離血漿。用酶速率法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，用比色法檢測丙二醛（MDA）水平，用酶聯免疫吸附法檢測C 反應蛋白（CRP）水平。（5）比較兩組術前、術后1 d 肝功能指標。分別于術前、術后1 d 抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min 后，分離血漿。全自動血細胞分析儀檢測血清總膽紅素（TBIL）、谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 對數據進行統計學處理。計量資料用（x-±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男42 例，女58 例，年 齡35～74 歲，平 均（43.65±4.09）歲；病 程10～26 個月，平均（16.83±3.14）個月；體重指數19～27 kg/m2，平 均（23.74±1.69）kg/m2；單發結石46 例，多發結石54 例；ASA 分級：Ⅰ級62 例，Ⅱ級38 例。觀察組男44 例，女56 例，年齡35～72 歲，平均（42.94±4.31）歲；病程9～28 個月，平均（17.05±3.22）個月；體重指數20～26 kg/m2，平均（23.33±1.57）kg/m2；單發結石48 例，多發結石52 例；ASA 分級：Ⅰ級60 例，Ⅱ級40 例。兩組臨床一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組圍手術期臨床指標比較 觀察組手術時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05），術中出血量也少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期臨床指標比較（）

表1 兩組圍手術期臨床指標比較（）

2.3 兩組術后胃腸功能恢復時間比較 觀察組肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、正常排便時間及進食時間均早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（）

表2 兩組術后胃腸功能恢復時間比較（）

2.4 兩組術前、術后1 d 腸黏膜屏障功能比較 兩組術前D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 兩組D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平均高于術前（P＜0.05），對照組均高于觀察組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前、術后1 d腸黏膜屏障功能比較（）

表3 兩組術前、術后1 d腸黏膜屏障功能比較（）

*與本組術前相比，P＜0.05。

2.5 兩組術前、術后1 d 應激指標比較 術前兩組SOD、MDA 和CRP 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 兩組SOD 均降低（P＜0.05），對照組低于觀察組（P＜0.05）；術后1 d 兩組MDA和CRP 均高于術前（P＜0.05），對照組均高于觀察組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術前、術后1 d應激指標比較（）

表4 兩組術前、術后1 d應激指標比較（）

*與本組術前相比，P＜0.05。

2.6 兩組術前、術后1 d 肝功能指標比較 兩組術前TBIL、ALT 和AST 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 兩組TBIL、ALT 和AST 均高于術前（P＜0.05），對照組均高于觀察組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術前、術后1 d肝功能指標比較（）

表5 兩組術前、術后1 d肝功能指標比較（）

*與本組術前相比，P＜0.05。

3 討論

膽結石是發病率較高的一種消化系統疾病，該病早期并無特異性，隨著疾病的發生發展極有可能出現膽汁淤積、膽囊炎、胰腺炎，甚至肝硬化等嚴重并發癥。對于有手術指征的患者來說，開腹膽囊切除術是臨床上的標準術式，然而，該術式存在創口大、恢復慢等缺點，故尋求創傷小的膽囊切除術術式一直是臨床研究的重點和難點[6-8]。目前，腹腔鏡和小切口膽囊切除術均是臨床醫師常用的手術術式，小切口膽囊切除術雖然切口小，但手術操作較為復雜，在臨床上的應用受到一定限制，而腹腔鏡手術雖然微創，但同時也存在一定的手術禁忌，并不適用于所有患者，故兩種手術方式均有其優劣性[9-11]。本研究從患者術后的腸黏膜屏障功能及肝功能變化著手，探討不同的術式對患者的影響，為臨床決策提供參考。

本研究中筆者對兩組圍手術期各項臨床指標和胃腸功能恢復時間比較發現，觀察組手術時間和住院時間均短于對照組（P＜0.05），術中出血量也少于對照組（P＜0.05），觀察組肛門首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、正常排便時間及進食時間均早于對照組（P＜0.05）。說明與小切口膽囊切除術相比，腹腔鏡手術具有明顯的優勢，主要原因在于腹腔鏡手術視野清晰，能夠徹底暴露出病變部位，有利于手術的順利進行，從而能縮短手術時間，減少機體的應激反應，促進康復。

應激是機體在受到各種刺激時所產生的一種狀態，手術時各種機械性的、化學性的、心理性的刺激會對機體的活動產生影響，當這些刺激超過了機體本身的代償能力時，將發生一系列的病理生理變化[12]。腸道作為機體最大的儲菌庫和內毒素庫，是機體在應激狀態下最早受累的器官。D-乳酸是由胃腸道細菌發酵產生的，正常人血液內D-乳酸的含量很低，當胃腸黏膜屏障受到損傷時，腸道內菌群失調，D-乳酸大量生成，并可通過受損的黏膜進入機體的血液循環系統，引發代謝性酸中毒[13-14]。LPS 是革蘭陰性菌生長過程中釋放的脂多糖成分，手術創傷應激時，機體的胃腸道功能受損時，LPS可穿過胃腸黏膜屏障進入機體的血液循環系統，通過促進炎性介質的釋放而進一步破壞胃腸道黏膜，進而導致內毒素血癥、全身炎癥反應綜合征等嚴重并發癥。故臨床上已經將血清中D-乳酸和內毒素水平的變化趨勢作為觀察胃腸道黏膜屏障損傷程度的重要指標[15-16]。DAO 主要存在于小腸黏膜上層中，正常人血清DAO 含量極低，當腸黏膜受損時DAO 明顯上升，故臨床上將DAO 作為反映腸黏膜通透性變化的重要指標之一[17]。本研究中，筆者對兩組D-乳酸、LPS 和DAO 變化進行了比較，結果發現，兩組術前D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 兩組D-乳酸水平、LPS 和DAO 水平均高于術前（P＜0.05），對照組高于觀察組（P＜0.05）。說明兩種術式均存在一定的腸黏膜屏障功能損傷，但腹腔鏡手術對腸黏膜屏障功能的損傷較輕，這與腹腔鏡手術視野好、易操作、對機體的應激反應小有直接的關系。本研究中筆者對應激指標SOD、MDA 和CRP 水平進行檢測，結果顯示，術前兩組SOD、MDA 和CRP 水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 兩組SOD均降低（P＜0.05），對照組低于觀察組（P＜0.05）；術后1 d 兩組MDA 和CRP 均高于術前（P＜0.05），對照組高于觀察組（P＜0.05）。這一結果與上述結論相呼應。

有研究證實，受牽拉、麻醉藥品及應激反應等因素的影響，不論何種術式的膽囊切除術均會對肝功能造成一定的影響[18-20]。本研究筆者對比兩組肝功能指標發現，兩組術前TBIL、ALT 和AST 水平差異均無統計學意義（P＞0.05），術后1 d 兩組TBIL、ALT 和AST 均高于術前（P＜0.05），對照組高于觀察組（P＜0.05）。說明腹腔鏡膽囊切除術對肝功能的影響小于小切口。其原因可能在于手術中建立氣腹壓力較低，且視野清楚，可避免對鄰近正常組織的牽拉，進而維持機體的穩態，減輕對肝功能的影響。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術能降低膽結石患者術后機體應激反應，減輕肝功能和腸黏膜屏障損傷，有利于患者積極恢復。