Pender健康促進模式在創傷性腦損傷患者術后康復中的應用價值*

吳燕妮 鄧高麗 黃利娜 溫一奇 李媚 黃總軍 李雪松

隨著社會和經濟的發展，因交通、意外等原因導致的創傷性腦損傷的發病率逐漸增加。目前對創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的病理、機制及臨床防治應用取得了多方面的研究發展[1-3]，但同時也發現患者在術后出現了很多問題，多是表現在軀體、心理上的障礙[4-5]。TBI 患者治療后遺癥多，諸如運動功能缺陷、認知障礙缺陷、言語功能障礙等，對患者本人及其家庭帶來極大的社會壓力[6-7]。認知障礙作為TBI 患者中最常見的并發癥，出現認知障礙的患者可能發生記憶力、言語理解、生活行為等各方面的障礙，并且患者在就醫治療及后續康復進展中依從性差，難以有效配合治療，進而影響患者的術后康復[8]。TBI 患者的預后依賴長期且專業的康復性治療，有研究顯示，Pender 健康促進模式對于慢性疾病的防治、生活質量的改善有良好的促進效果[9-10]。同時在腦卒中患者出院后居家康復中應用Pender 健康促進模式，對患者的肢體功能恢復、健康促進行為、態度及認知水平均有有效支持[11]。然而，針對Pender 健康促進模式是否有助于腦外傷患者術后的康復訓練和提高患者的生活質量尚無明確結論。立足于此，本課題將構建適合于腦外傷術后患者康復訓練的護理干預方案，并通過納入80 例腦外傷術后患者，采用隨機對照研究，觀察康復干預效果的差異，揭示Pender 健康促進模式在腦外傷患者術后康復訓練中的指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取臨床隨機對照研究（RCT）方案，選取2021 年1-12 月惠州市第三人民醫院80 例腦外傷患者，納入標準：選擇符合顱腦外傷診斷患者，并且首次頭顱CT 平掃存在大腦半球挫裂傷；男性或未孕女性；干預前美國國立研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分為6～25 分，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分為5～13 分；患者及其家屬依從性良好，配合治療安排。排除標準：存在嚴重基礎疾病，如嚴重肝腎功能障礙、嚴重凝血功能障礙、血流動力學不穩定等；合并嚴重的胸腹部或四肢損傷者；患有精神、心理疾病者，依從性差；既往有腦梗死病史、日常生活能力下降及神經功能障礙者；病程有中并發腦疝、長時間低氧血癥、低血壓等；失訪患者。根據康復護理方案將患者分為對照組和試驗組，各40 例。本研究通過醫學倫理委員會審核批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予神經外科傳統的康復指導和健康教育。常規康復治療包括肢體運動功能訓練、日常生活活動能力訓練等。落實常規復診檢查、健康指導，同時在出院后做好電話隨訪工作，掌握患者的康復情況。試驗組在對照組的基礎上給予Pender 健康促進模式的康復護理方案，由本院神經外科相關領域專家擬定腦外傷術后患者的康復護理干預方案，主要包括干預對象（腦外傷術后患者）、干預時間及干預頻次、干預地點，促進試驗組腦外傷術后患者康復行為的形成。（1）干預時間及干預頻次。①住院期間：3 次（術后第3 天、術后第7 天、出院當天），每次20～30 min；②出院后：隨訪期間每周五20：00 通過微信群推送康復知識，每周1 次，每次20～30 min。（2）干預地點。①住院期間：神經外科病房；②出院后：微信群及電話指導。（3）干預人員。臨床診治醫師為主，責任護士觀察記錄。（4）干預形式。①住院期間：采用面對面形式；②出院后：微信群發送康復知識，并監督落實情況；若患者未進行反饋，進行電話隨訪，查明原因。（5）干預內容及目標。①住院期間及出院后第1～2 周：提高患者對腦外傷康復知識的了解，加強患者對康復重要性的認識，告知患者進行自我康復的益處，協助患者確立積極的行為態度；②第3～4 周：協助患者及其家屬加強腦外傷術后康復的信念，促進自我管理和康復行為的順利進行；③第5～8 周：提高患者知覺控制能力，協助患者完成具體的康復行為；④第9 周后：協助患者維持建立正確的康復行為，促進健康行為的形成。

1.3 觀察指標與判定標準 由本院臨床責任護士觀察并記錄兩組在干預前、干預15、45、90、180 d后的各項評分指標結果：（1）神經功能評估：依據NIHSS 量表對入組患者的神經功能進行評分，包括對意識水平、語言、四肢運動、共濟運動、感覺等維度評估，量表分值范圍為0～42 分，分值越高則代表其神經功能恢復狀況越差。（2）日常活動能力評估：依據Barthel 指數（BI）對包括個體洗澡、穿衣、進食、如廁、平地移動、上下樓梯等10 個維度內容評分，其自理能力等級滿分為100 分，總分≤40 分為重度依賴，總分為41～60 分為中度依賴，總分61～99 分為輕度依賴，總分100 分為無需依賴。（3）格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分包括五個等級，對患者術后意識、運動反應、認知、行為、性格等工作、生活能力進行評價。（4）焦慮情況：依據漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）評分，包括14 個條目內容，量表總分值超過29 分，考慮嚴重焦慮；分值≥21 分，存在明顯焦慮；分值≥14 分，肯定有焦慮；分值≥7 分，可能存在焦慮；分值如小于7 分，則無焦慮表現。（5）腦外傷術后康復知識問卷對患者術后康復知識、行為、態度等進行評估，以百分值評分，分值與康復知識呈正比。同時記錄兩組患者平均住院時間及干預6 個月內再入院率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資 料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男29 例，女11 例；年齡18～60 歲，平均（46.34±6.21）歲；NIHSS 為（21.50±3.52）分，GCS 量表評分為（6.18±0.93）分。試驗組男27 例，女13 例；年齡18～60 歲，平均（47.09±7.79）歲；NIHSS 為（22.10±3.44）分，GCS 量表評分為（6.00±1.48）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同干預階段神經功能比較 干預前兩組NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預15、45、90、180 d 后的NIHSS 評分均有改 善（P＜0.05）；干 預15、45、90、180 d 后試驗組NIHSS 評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同干預階段NIHSS評分比較[分，（）]

表1 兩組不同干預階段NIHSS評分比較[分，（）]

*與干預前比較，P＜0.05。

2.3 兩組不同干預階段日常活動能力比較 干預前兩組BI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預15、45、90、180 d 后的BI 評分均有改善（P＜0.05）；干預15、45、90、180 d 后試驗組BI 評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同干預階段BI評分比較[分，（）]

表2 兩組不同干預階段BI評分比較[分，（）]

*與干預前比較，P＜0.05。

2.4 兩組不同干預階段GOS 評分比較 干預前兩組GOS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預15、45、90、180 d 后的GOS 評分均有改善（P＜0.05）；試驗組干預90、180 d 后的GOS 評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同干預階段GOS評分比較[分，（）]

表3 兩組不同干預階段GOS評分比較[分，（）]

*與干預前比較，P＜0.05。

2.5 兩組不同干預階段焦慮情況比較 干預前兩組HAMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預15、45、90、180 d 后的HAMA 評分均有改善（P＜0.05）；試驗組干預15、45、90、180 d 后的HAMA 評分均低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不同干預階段HAMA評分比較[分，（）]

表4 兩組不同干預階段HAMA評分比較[分，（）]

*與干預前比較，P＜0.05。

2.6 兩組不同干預階段康復知識掌握情況比較 干預前兩組康復知識問卷評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預15、45、90、180 d 后的康復知識問卷評分均升高（P＜0.05）；干預15、45、90、180 d 后試驗組康復知識問卷評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不同干預階段康復知識問卷評分比較[分，（）]

表5 兩組不同干預階段康復知識問卷評分比較[分，（）]

*與干預前比較，P＜0.05。

2.7 兩組術后平均住院時間及干預6 個月內再入院率的比較 試驗組術后平均住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組干預6 個月內再入院率（12.5%）低于對照組再入院率（32.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組術后平均住院時間及6個月內再入院率比較

3 討論

作為臨床常見的腦外傷疾病，創傷性腦損傷主要是通過外科手術進行治療[12]。由于TBI 術后易出現包括軀體損傷、認知缺陷、心理、精神障礙等后遺癥，而對于患者康復治療方案的選擇變得越來越受到重視[13]。TBI 患者在治療期間焦慮、抑郁情緒通常表現明顯，存在軀體、精神心理上的負擔，多鼓勵患者康復治療，重視解決心理、精神問題[14]。研究發現，適當的康復訓練能夠使患者的肢體功能得到恢復[15]。因此，如何以Pender 健康促進模式為框架對創傷性腦損傷患者進行康復護理，從而改善其自我管理能力，加強患者的學習能力，如腦外傷術后患者對腦外傷術后康復知識，提高其日常生活能力和生活質量，這已經成為近幾年的研究重點。

本研究發現創傷性腦損傷患者經過康復護理，其術后的康復情況得到了恢復，而依據Pender 健康促進模式進行創傷性腦損傷患者術后康復的NIHSS評分、BI 評分、HAMA 評分、康復知識問卷評分均優于對照組。試驗組的NIHSS 評分說明在Pender健康促進模式指導下患者的神經功能情況有所恢復，涵蓋患者的意識、肢運動力、言語、認知、感覺等神經系統維度評分。而Pender 健康促進模式下的試驗組患者BI 評分也優于對照組，提示了該組患者術后生活獨立能力得到了提升，自理能力逐漸恢復，與NIHSS 評分結果一致，都提示了患者的生活質量得到改善。既往研究中在腦卒中偏癱患者康復療法后NIHSS 評分、BI 評分的變化提示患者日常生活能力、肢體運動功能、神經功能缺損的改善結果符合[16]。試驗組的HAMA 評分提示在Pender 健康促進模式指導下患者消極情緒得到一定緩解，而Pender 健康促進模式通過對患者，特別是中老年患者的情感、行為等方面的評估，充分了解中老年人群的健康需求，因此強調患者日常生活的健康指導，提高健康管理素養。正如Zhang等[17]在研究中所提示的Pender 健康促進模式強調了健康信念、主觀行為能力、康復調節的意義。而喉癌患者在此健康模式下，生活質量明顯改善[18]。四肢骨折患者接受Pender 健康促進模式的治療有效提高術后的功能鍛煉效果[19]。另外試驗組干預90、180 d 后的GOS 評分較高，說明試驗組的患者經康復治療后有所恢復，臨床癥狀、體征緩解，自理能力提升，此結果也與研究中試驗組住院時間顯著減少，干預6 個月內再入院率更低相一致。

綜上所述，針對腦損傷的術后康復，制訂以Pender 健康促進模式為指導的綜合康復干預方案，可以促進神經功能的恢復，進而提高患者生活質量。