淺談加強病歷檔案管理的幾點思考

孫 宇

(遼寧省腫瘤醫院,遼寧 沈陽 110000)

1 把握病歷檔案特點

病歷檔案屬于專門檔案,狹義醫院病歷檔案通常指由患者在住院期間或門診診療過程中形成的,保存在醫院病歷檔案室的患者病案資料,廣義上的病歷檔案可以理解為與患者直接相關的,記錄患者在醫院診治期間形成的的所有材料,既包括狹義上的患者個人檔案,又包括永久保存于檔案室的病歷檔案[1]。

病歷檔案形成有其自身特點:首先,階段性。病歷檔案的內容反映了患者在醫院就醫過程各階段、各科室的診治狀況。有的患者還會經歷不同醫院或者是不同醫院的科室醫治階段,而在這每一個階段中都會產生本階段的病歷檔案材料,病歷檔案由各個階段的內容構成一個系統的、完整的整體,隨著患者的醫治過程不斷增多,反映出一個患者在各醫院、各階段醫治的全過程[2]。其次,獨立性。病歷檔案是由患者個人在醫院直接形成的,其管理工作也是以患者個體為單位進行,并且很多材料均是由患者本人(或委托人)親筆填寫或是打印后親筆簽字的,形成了自身的獨特性。其獨立性表現在形式上的獨立,雖然患者形成的病歷檔案保存在醫院且用醫院的名義進行保管,但還是以患者個體為單位出現,人身依附性強,病歷內容及其保管獨立。第三,紀實性。病歷檔案是患者在醫院治療過程各方面情況的真實記錄,反映了患者在醫院各方面治療和病情狀況,具有服務患者、服務醫療科研和服務醫院的三重作用。一方面它既是醫院對患者治療的有效參考,另一方面它又是患者掌握病況的重要證據。患者和醫生查閱病歷檔案是全面了解患者病況的最快捷、最主要的方法[3]。

2 遵循病歷檔案利用原則

要科學開發利用病歷檔案信息資源,必須遵循一定的原則,維護患者切身利益、夯實檔案利用與服務的基礎。

2.1便民高效原則 病歷檔案客觀的記錄了患者在醫院醫治各階段綜合信息,科學開發利用病歷檔案信息資源離不開病歷檔案數據庫的建立,建立數據庫要實事求是地客觀錄入每一位患者的基礎信息,尤其是同名同姓的或者是病情相同的患者防止出現張冠李戴,客觀完整健全的病歷檔案數據庫為利用者服務打下基礎,解決利用者的利用需求,做到“為民著想,為民所需”,便民高效考驗著病歷檔案管理水平、病歷檔案資源建設和技術層面的服務支撐能力[4]。

2.2動態性原則 就醫的患者是不斷變化的,在病歷檔案管理工作中,齊全準確地收集在動態中形成的病歷檔案,對于患者和病歷檔案利用至關重要。動態連貫的原則也是建立病歷檔案數據平臺的遵循原則,因為同一患者也有可能在不同醫院治療的經歷、即便是同一患者也在醫院的不同科室、不同治療階段形成了不同的病歷,所以要及時搜集患者的治療信息、跟蹤記錄,定期不定期更新完善病歷檔案內容,把患者動態變化的病歷檔案及時收集完整齊全并做好記錄,以確保能夠及時有效地提供便利[5]。

2.3安全性原則 病歷檔案資源開發利用工作,往往牽涉到病歷檔案實體的物理安全以及病歷檔案資源內容的整體安全性。病歷檔案的物理安全要通過硬件建設加以保護,如加防盜門窗、購置堅固鐵皮檔案卷柜、上鎖、安置防盜和防火警報器、防鼠防塵措施。病歷檔案內容安全需要檔案管理人員有保密意識、信息安全的自覺、及時檢查病歷檔案的借出與返還情況、查數量、查檔案質量,杜絕泄密現象發生。還要注意數字信息的長期保存、數字信息的安全問題等,從而為患者查閱利用病歷檔案時提供安全、可靠的信息數據。如果發生意外泄密或者檔案損壞的問題,便于查原因和找出解決問題的辦法,減少損失和影響[6]。

3 開發病歷檔案服務信息措施

病歷檔案信息開發的過程實質上是病歷檔案信息組織的過程,其目的是將蘊藏在病歷檔案中的信息內容挖掘出來,并使之有序化、系統化,以便查找和利用。

3.1夯實病歷檔案開發利用的基礎工作 首先,醫院領導和檔案管理部門的重視病歷檔案的開發利用,通過定期進行檔案管理培訓以及病歷檔案專題會議等形式不斷提高檔案工作者專業水平;檔案部門的工作人員則要把開發利用檔案信息資源作為自己的工作中心,從熟悉病案室病歷檔案信息資源入手,了解病歷檔案內容、構成、存放位置,以便及時為利用者提供準確的信息資料。其次,建立健全病歷檔案管理的規章制度。醫院應在嚴格執行檔案法律法規的前提下結合自身實際,制定出具有自身特色的病歷檔案管理制度。包括病歷檔案收集制度、病歷檔案的歸檔制度、病歷檔案的借閱制度、檔案利用制度、檔案保密制度及病歷檔案轉遞流程等等,管理病歷檔案時有章可循,做到規范化管理病歷檔案為病歷檔案開發利用打好基礎[7]。第三,編制實用的病歷檔案檢索工具。根據病歷檔案利用者信息獲取的需求和檔案的外部特征編制出規范實用的檢索工具,檢索工具的編制要靈活、全面、準確、方便,其設置要實用、結構合理、易于操作。檢索工具的數據庫和選項卡可以實行“縱橫分類法”,橫向按姓名、科室劃分,由于患者身份的不同,在病歷檔案檢索時也可以設置不同的選項卡,縱向按年份、病種等劃分便于查找。第四,做好病歷檔案資源利用的反饋工作。通過利用信息的反饋來搜集研究利用者群體個性、利用目的、查詢手段、利用內容,檔案工作者可以根據檔案利用者反饋的問題和情況、提出的要求、意見、評價和效益等,預測病歷檔案用戶多元化的利用需求,適當調節檔案工作諸環節,并在保證病歷檔案工作服務質量和水平[8]。

3.2利用信息化管理系統實現病歷檔案的管理與服務 傳統的檔案材料大多都是紙質材料,紙質版檔案材料由于容易毀損、丟失,檔案實體和檔案內容的安全得不到有效保證,導致其使用壽命也就大大降低,不能更有效的發揮作用。因此,醫院通過利用先進的互聯網信息技術和病歷檔案信息化管理系統革新病歷檔案管理模式,充分采用電子載體來管理、存儲病歷檔案,進而提高檔案資源保存的穩定性、持久性使得醫院檔案管理更加科學、規范、合理。健全病歷檔案信息化管理系統,系統內包含病歷打印、病歷證明、病歷自動翻譯功能,管理員在信息庫內進行患者科室錄入,系統會自動讀取患者信息庫,快速、準確地為患者提供科室和病歷證明等資料的中文及英文翻譯[9]。同時可設計一個接口實現與醫院患者公共服務平臺的鏈接,患者可通過這一平臺對相關檔案信息請求調閱查詢、檢索病歷檔案,最終實現醫院內在線查詢、利用,醫院外在線咨詢、在線查閱等遠程利用需求,使病歷檔案的管理模式多種,利用方式多樣,紙質病歷檔案與病歷電子檔案互為補充、有效結合,進而提高病歷檔案的開發利用效率。

3.3開發利用數字化的檔案病歷 在醫院保存的病歷檔案中,還存在著一定數量的紙質檔案,為了利用網絡技術進行遠程傳遞服務,就要用各類信息收集轉換設備把載體各異的病案轉化成數字化信息,比如:把病案首頁、病程記錄、手術風險評估表、麻醉記錄、手術記錄,醫學影像檢查資料掃描成電子文件存儲起來。利用成熟的網絡技術和先進的管理軟件構建多媒體共享空間,通過閱讀工具提供各取所需的多媒體服務,改變傳統病歷檔案的利用模式,給利用者帶來方便的同時,也減輕了醫院病歷窗口的服務壓力[10]。

3.4利用云技術實現病歷檔案云共享服務

醫院電子病歷的普及和推廣,改變了原來單一病歷檔案文本格式,呈現音頻、視頻、照片等多種信息的形式,進而改變了電子病歷檔案的錄入、存儲及利用方式。利用云端和虛擬空間存儲,不用把電子病歷檔案存在硬盤上,減少投入并能實現電子病歷檔案在醫聯體內共享。還可以利用云端設備,把手機作為終端利用者,提出檢索請求,待云端快速計算分析后,把所需的病歷檔案提交給利用者,從而進一步為醫生、患者和研究人員提供服務利用。實現病歷檔案信息資源開發利用的效果和效益[11]。