飛秒激光輔助超乳聯合Toric IOL植入術矯正高度近視白內障合并角膜規則散光

范 巍，張廣斌

0 引言

研究顯示，約15%～29%的白內障患者術前角膜散光≥1.5D[1-2]，角膜散光已成為屈光白內障手術后視覺質量不佳的重要影響因素之一。Toric人工晶狀體依靠散光矯正范圍大、術后殘余散光小、手術預測性好等特點在臨床上得到廣泛運用，其安全性和有效性亦得到了廣大眼科醫師的認可。然而，由于高度近視合并白內障患者特殊的生理解剖結構異常：玻璃體腔液化、晶狀體懸韌帶松弛、前房深、囊袋大等特點，使手術難度較普通白內障明顯增加。因此，對于高度近視白內障合并角膜散光是否可以植入Toric IOL，目前尚存在爭議。近年來，隨著飛秒激光手術的發展，居中、正圓的前囊膜口避免了術后囊袋不對稱的收縮，減少了人工晶狀體在囊袋內旋轉，能進一步發揮Toric IOL的最佳矯正效果。本研究旨在應用飛秒激光技術量化撕囊口直徑，測量高度近視白內障合并角膜散光患者術后遠、中、近視力、近立體視功能、高階像差等指標，評估Toric IOL植入在高度近視中的可行性及必要性。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性病例對照研究。觀察2018-01/2019-02就診我院的雙眼高度近視白內障合并角膜規則散光患者，行雙眼白內障手術，采用飛秒激光輔助白內障超聲乳化術，術中植入Acrysof平臺人工晶狀體，按人工晶狀體不同分為兩組：A組(Toric組)：20例40眼，植入Toric IOL；B組(IQ組)：20例40眼，植入SN60WF(IQ)IOL?；颊呷脒x標準：(1)雙眼眼軸≥26mm，長期配戴框架或隱形眼鏡、有戴鏡習慣的高度近視合并白內障患者；(2)雙眼行Verion、IOL Master 700、Pentacam三種儀器重復測量，規則性角膜散光均>1.0D、且軸向一致(軸向誤差<10°，散光大小誤差<0.5D)；(3)年齡>18周歲；(4)瞳孔可被散大至少6mm；(5)無Toric IOL植入術禁忌。排除標準：(1)既往眼部手術史；(2)既往行準分子激光術、有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入等近視相關性手術者；(3)角膜白斑、翼狀胬肉及不規則角膜散光患者；(4)活動期葡萄膜炎、進展期青光眼、假性剝脫綜合征、晶狀體半脫位；(5)嚴重高度近視眼底病變及其他視神經或眼底病變者；(6)嚴重全身病或無法配合的患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準(倫審號：XMYKZX-LW-2018-002)，符合醫學倫理學原則，已簽署知情同意書。

1.2方法所有手術均由同一有經驗的醫生完成，所有患者根據術前不同屈光狀態及閱讀習慣，與患者充分解釋并接受后，術后IOL目標屈光度設置在-2.0～-4.0D；所有患者均被告知白內障術后植入或不植入Toric IOL的優缺點，并詳細告知不同風險及并發癥情況。

1.2.1檢查儀器光學生物測量儀：IOL Master 700(Carl ZeiSS)、Verion數字導航系統(Alcon)、三維眼前節分析儀：Pentacam HR 70900(Oculus)、立體測試圖：Titmus(Stereo Optical)。

1.2.2手術方法患者術前充分散瞳，表面麻醉3次后，坐位標記角膜緣水平位置，臥位開瞼，先行LensSAR飛秒激光步驟：設置激光參數，包括5.3mm前囊口、網格狀碎核模式、角膜切口(顳側2.3mm主切口，1.0mm側切口)。一次性負壓吸引環(PI)錨定眼球，通過前節OCT成像技術校正參數，完成激光治療；隨后轉入超聲乳化步驟：常規消毒、鋪巾后，切口分離器分離角膜主切口、側切口，完整取出前囊膜，水分離晶狀體核，Centurion主動液流系統完成超聲乳化吸除核塊、皮質，囊袋內注入黏彈劑后植入人工晶狀體(SN6ATx或SN60WF)于囊袋內，水密切口。

2 結果

2.1兩組患者基本資料本研究診斷雙眼高度近視白內障合并角膜散光，接受飛秒激光手術，植入Toric IOL或SN60WF IOL者共40例80眼：A組20例40眼，男14例，女6例；B組20例40眼，男12例，女8例。兩組患者性別、年齡、白內障LOCS Ⅲ分級、眼軸、術前最佳矯正遠視力、術前等效球鏡、術前角膜散光、術前黃斑中心凹厚度、植入平均人工晶狀體度數及術后3mo實際等效球鏡比較，差異有統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料

2.2兩組患者術后各隨訪期視力及實際殘留散光比較兩組患者術后7d，1、3mo最佳矯正遠視力比較，差異無統計學意義(F組間=0.14，P組間=0.71；F時間=2.10，P時間=0.13)，見表2。術后各隨訪期裸眼中、近視力比較，組間有差異(F=46.92、36.41，均P<0.05)，時間無差異(F=0.63，P=0.53；F=0.41，P=0.64)；術后各時間A組顯著優于B組，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表3。術后各隨訪期實際殘留散光比較，組間有差異(F=106.31，P<0.05)，時間無差異(F=0.02，P=0.95)；術后3mo，A組實際殘留散光0.44±0.24D，B組實際殘留散光1.49±0.55D，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表2 兩組患者術后各隨訪期最佳矯正遠視力比較

表3 兩組患者術后各隨訪期裸眼中、近視力比較

表4 兩組患者術后各隨訪期實際殘留散光比較

2.3兩組患者術后近立體視和全眼高階像差及球差比較進一步行Titmus近立體視檢查發現，A組近立體視銳度中位數為100″，B組近立體視銳度中位數為300″，A組患者術后近立體視銳度顯著優于B組，差異具有統計學意義(P<0.001)。兩組全眼高階像差、球差比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后近立體視和全眼高階像差及球差比較

3 討論

在中國，40歲以上的近視患病率已增至22.9%，而眼軸大于26mm的高度近視人群也大幅上升[3-4]。我國高度近視合并白內障患者呈現年輕化、度數深的趨勢，患者對術后遠、中、近視力需求日益增加，如何減少高度近視患者術后對框架眼鏡的依賴，盡量矯正術前屈光不正成為眼科醫生共同努力的方向。研究發現，近視度數與散光大小呈正相關，因此高度近視患者往往存在較大角膜散光，成為影響白內障術后視覺質量的重要因素之一[5-6]。矯正角膜散光的方法有許多種，包括框架眼鏡、準分子激光手術、角膜緣弧形松解切口及散光矯正型人工晶狀體(Toric IOL)等。隨著Toric IOL的發展及數字導航系統的應用，Toric IOL依靠手術預測性好、術后殘留散光小等特點，成為白內障術中糾正散光的重要方法[7]。與傳統角膜緣松解切口的不可預測性及術后散光回退相比，Toric IOL的準確性及有效性更高[8-9]。

高度近視眼因其特殊的生理解剖異常：鞏膜變薄、前房加深、玻璃體液化、晶狀體懸韌帶松弛等特點，使白內障手術難度大大增加。因此，有研究顯示，高度近視白內障患者不適宜植入Toric IOL，術后更易出現人工晶狀體旋轉、偏心[10-12]。然而也有大量文獻證實，高度近視術后Toric IOL旋轉穩定性與普通白內障組無顯著性差異，植入Toric IOL提高了高度近視術后視覺質量[13-14]。且有研究發現，聯合張力環可以提高高度近視術后視功能[15]，增加Toric IOL的旋轉穩定性[16]，值得借鑒。本研究通過對高度近視白內障合并角膜散光患者采用飛秒激光技術，構建量化、正圓的前囊口，控制術中偏倚誤差，減少術后有效人工晶狀體位置偏移，對比植入Toric組或IQ組術后遠、中、近視力及立體視功能等指標發現，術后3mo隨訪期內，雖然兩組最佳矯正遠視力無顯著性差別，但Toric 組裸眼中、近視力較IQ組顯著提高，術后3mo殘余散光Toric 組亦顯著減少，證實高度近視白內障患者矯正角膜規則散光，可有效改善術后中、近視力，使視近時不必再配戴散光眼鏡，減少術后對框架眼鏡的依賴程度。

立體視覺又稱三維視覺和深度視覺，是大腦中樞感知物體在三維空間的能力。由于物體在雙眼視網膜上成像存在微小差別引起的雙眼水平視差是立體視覺的基礎。雙眼視差的最小分辨閾值稱為立體視銳度，按照立體視銳度大小立體視覺可分為：黃斑中心凹立體視(<60″)、黃斑立體視(80″～200″)、周邊立體視(400″～3000″)及立體視盲。經典的檢測方法有：Titmus立體圖檢查法測定的局部立體視覺，及隨機點法檢測的精細高級整體立體視覺。研究發現，散光可能使雙眼視差超過大腦融合上限，影響雙眼融合而損失立體視功能[17]。本研究中高度近視患者術后均保留其視遠戴鏡習慣，視近時渴望脫鏡，故采用Titmus立體圖測量局部近立體視功能發現，Toric組術后近立體視銳度中位數均恢復至100″，顯著優于IQ組(300″)，表明矯正散光提高了高度近視患者的近立體視銳度，提升了雙眼立體視功能，進一步證實Toric IOL在高度近視眼的臨床應用價值[18]。

本研究證實了高度近視散光患者植入Toric IOL顯著改善了術后中、近視力及立體視功能，對臨床工作具有一定指導意義。但本文的局限性在于在視力測量方面未記錄最佳矯正的中、近視力，這是由于高度近視患者在視近時，通常無戴鏡習慣，裸眼中、近視力的測量更符合患者的需求，更具有臨床意義。另外，本研究采用Titmus立體圖檢查法測量近立體視功能，僅能測定局部立體視敏度(40″～800″)，無法定量檢測立體視閾值，存在一定測量誤差。

綜上所述，本研究采用飛秒激光技術，精準量化構建了居中、正圓的前囊口，驗證了高度近視白內障合并角膜散光患者植入Toric IOL的安全性及有效性，提高了術后患者的中、近視力及近立體視功能，矯正了角膜規則散光，減少了術后對眼鏡的依賴程度，提升了雙眼立體視功能。