POAG和高眼壓癥患者24h眼壓與飲水試驗的臨床特點和相關性分析

馮 驊，張 怡，韓銀萍，程 蕓，黎嬋玉，蔡 莉

0 引言

青光眼(glaucoma)是一種視神經凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，是全球首位不可逆致盲性眼病。24h眼壓可以掌握患者眼壓波動情況，對青光眼的防治有重要價值，但是需要2h測1次或者需要特殊昂貴的設備，檢查起來在時間、醫療資源上有一定的局限性。飲水試驗(water drinking test,WDT)可以在短時間獲得眼壓峰值和波動值，在青光眼的診斷和療效評價中存在一定的應用價值。關于24h眼壓和WDT眼壓峰值和波動值的相關性存在一定爭議，我們通過分析24h眼壓和WDT結果，總結其特點和相關性，為青光眼的臨床診治提供一定的理論基礎。

1 對象和方法

1.1對象收集2019-12/2022-03于深圳大學總醫院眼科行24h眼壓和WDT的原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma,POAG)和高眼壓癥(ocular hypertension,OHT)患者87例174眼，男49例98眼，女38例76眼，年齡19～69(中位數34.5)歲。將其分為三組：高眼壓性開角型青光眼(high tension glaucoma,HTG，HTG組)33例66眼，年齡中位數33歲，男18例36眼，女15例30眼；正常眼壓性青光眼(normal tension glaucoma,NTG，NTG組)28例56眼，年齡中位數40歲，男16例32眼，女12例24眼；OHT組26例52眼，年齡中位數29.5歲，男15例30眼，女11例22眼。本研究經醫院倫理委員會批準，所有受試者均已簽署知情同意書。

1.1.1診斷標準[1](1)POAG：1)HTG組：房角開放；未治療情況下眼壓高于21mmHg；眼底出現青光眼視盤改變或神經纖維層缺損和(或)視野出現青光眼損害；2)NTG組：房角開放；未治療情況下24h眼壓峰值不超過21mmHg；眼底出現青光眼視盤改變或神經纖維層缺損和(或)視野出現青光眼損害。(2)OHT組：房角開放；未治療情況下眼壓高于21mmHg；未出現盤沿切跡、視網膜神經纖維層缺損等青光眼改變；未出現可檢測到神經纖維層缺損；未出現視野缺損。

1.1.2納入標準(1)年滿18周歲以上；(2)無重大全身系統疾病，眼部未合并其他疾病者；(3)近視度數≤6.00D(等效球鏡)；(4)中央角膜厚度500～550μm；(5)若曾使用抗青光眼藥物治療，評估停藥風險，確保安全情況下停藥4wk后納入本研究。

1.1.3排除標準(1)眼部曾行手術治療者；(2)對檢查和隨訪無良好依從性者；(3)有嚴重心臟、腎臟、血管、吞咽困難等方面的疾??；(4)繼發性青光眼；(5)隨機眼壓大于40mmHg；(6)引起視野缺損的非青光眼患者；(7)排除引起眼壓降低或升高的其它因素。

1.2方法采用TOPCON CT-80型非接觸式眼壓計測量眼壓，每次每只眼進行3次有效測量，取其平均值。(1)24h眼壓測量采用坐位測量，自晨8∶00開始測量，每2h測量1次，共12次。(2)WDT與24h眼壓間隔1d以上，空腹測量基線眼壓1次，5min內喝完1 000mL室溫純凈水，之后每15min測1次眼壓,共4次。首次測量的眼壓需要與Goldmann壓平眼壓計測量出的眼壓結果進行比對，并將其余各時間點的非接觸眼壓計測得眼壓值進行矯正后記錄為最終的眼壓值進行統計分析。

統計學分析：應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，對各組24h眼壓峰值、波動值分別和該組WDT眼壓峰值、波動值進行相關性分析，采用Spearman相關分析法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.124h眼壓和WDT眼壓特點三組24h眼壓峰值、谷值、波動范圍和WDT峰值、谷值、波動范圍，以及二者峰值差特點，見表1～4。

表1 三組24h眼壓不同時段峰值和谷值眼數及比例 眼(%)

2.2相關性分析三組24h眼壓峰值與WDT眼壓峰值均存在顯著正相關(均P<0.01)。HTG組和OHT組24h眼壓波動值與WDT波動值存在正相關(P<0.01，<0.05)；NTG組二者無明顯相關性(P>0.05)，見表5。

表2 三組WDT不同時段眼壓峰值和谷值眼數及比例 眼(%)

表3 三組24h眼壓和WDT不同眼壓波動范圍的眼數及比例 眼(%)

表4 三組24h與WDT不同范圍眼壓峰值差的眼數及比例 眼(%)

表5 三組24h眼壓峰值、波動值與WDT的相關性分析

3 討論

眼壓是青光眼診斷和治療的重要指標，有一定的節律性和波動性。24h眼壓可以較全面地了解患者眼壓的特點，根據峰值、波動幅度等特征對青光眼的診斷、治療和進展判斷有重要意義[2]。24h眼壓測量有連續測量和間斷測量兩種，目前連續測量技術主要包括植入術和角膜接觸鏡式[3]。但因其設備昂貴且處于臨床試驗中而使用受限。如今臨床上24h眼壓測量絕大多數采用的是間斷多次的測量方法，測量體位有傳統體位和習慣體位[4],對于可疑青光眼患者，1d 4次或6次眼壓測量無法精確反映出眼壓波動幅度，容易造成漏診[5]。本次研究采用的是傳統體位非接觸測量法，每2h測1次眼壓，眼壓值相對完整。考慮到角膜厚度對眼壓的影響，排除角膜過薄或過厚者。有文獻報道夜間臥位和起床后10min坐位眼壓二者存在一定差異[6]，故本研究夜間采用喚醒后即可床旁測量，縮短測量前等待時間，減少因體位改變對眼壓的影響。

關于24h眼壓波動特點，有研究認為峰值出現在清晨，也有學者認為夜間臥位狀態達到最高值[7],程靜怡[8]收集了43例86眼HTG患者和78例156眼NTG患者的24h眼壓資料(方法與本研究一致)，研究發現HTG患者眼壓峰值在夜間比例最高，其次為8∶00～12∶00，NTG患者峰值在8∶00～12∶00比例最高，均同本研究結果相似。本研究大于30%的HTG、NTG和OHT患者峰值時間出現在非工作時間(20∶00～次日6∶00)，比例低于國內使用傳統體位測量眼壓相關研究結果[9]，我們分析其原因可能與測量工具、受試者年齡、全身狀況等諸多因素相關。Kano等[10]觀察NTG患者的晝夜眼壓變化，發現超過30%患者的眼壓峰值出現在門診診療時間之外，同本研究結果32.1%(23.2%+8.9%)相似。

正常情況下24h眼壓波動不超過8mmHg，劉雯婷等[11]觀察了38例76眼POAG患者和52例104眼OHT患者的24h眼壓，采用傳統體位非接觸眼壓儀測量，研究發現24h眼壓波動≥8mmHg者POAG組(53.95%)>OHT組(22.12%)，而本研究HTG組(66.7%)>OHT組(42.3%)，其差異可能與本研究把POAG分為NTG和HTG兩組分析有關。OHT大約10%個體發展為青光眼，結合上述數據推測OHT的發病機制與眼壓并非唯一關系，24h眼壓波動與青光眼進展之間的確切關系還有待進一步研究。另外，本研究24h眼壓波動≥8mmHg的比例里，HTG組>OHT組>NTG組，NTG組遠低于HTG組，與程靜怡[8]的研究結果相似，波動程度的差異反映出NTG的發病機制與HTG組可能不同，故我們在POAG的臨床研究中，將二者分開研究是很有必要的。

關于WDT的飲水量，有人比較800mL、1 000mL和10mL/kg體質量飲水試驗時眼壓的變化，并探討其與體質量指數(BMI)的關系，其研究表明不同飲水量的WDT結果總體上有較好的一致性，與BMI之間沒有顯著相關性[12]，而500mL難以評價眼壓峰值[13],故本次研究采用飲水1 000mL。在檢查中，有2例HTG和1例OHT患者在飲水30min后峰值超過40mmHg，之后眼壓逐漸下降，于60min接近基線，未出現明顯并發癥。有1例合并高血壓的NTG、3例OHT患者平均動脈壓升高超過10mmHg，患者無特殊不適，WDT結束后血壓回歸基線水平。因此，在進行WDT檢查前要關注患者的基線眼壓和血壓，避免因飲水后眼壓和血壓升高過高帶來的潛在風險。

WDT最初是由Schmidt于1928年提出用于青光眼的診斷，若眼壓增加6～8mmHg以上被認為有發展為POAG的危險或已經患有青光眼。但由于其診斷的低敏感性和低特異性，目前較少運用在青光眼的診斷中，但是在了解患者眼壓情況、治療療效、小梁網濾過功能、青光眼視野進展等方面都存在應用[14-17]。本次研究發現HTG患者WDT波動≥8mmHg為66.7%，與24h眼壓波動≥8mmHg比例相似，眼壓較大的晝夜波動是青光眼進展的危險因素[2]，推斷WDT波動較大亦可能是青光眼的危險因素，與Armaly等[18]的結論：WDT中眼壓變化可作為一項青光眼視野進展的危險因素。WDT眼壓升高的機制不清。部分研究認為是由于短時間內大量液體攝入后，血漿滲透壓下降，從而血-眼之間的滲透壓梯度增加，房水生成增加，當房水排出受阻從而眼壓迅速升高[19],也有研究認為WDT后眼壓升高可能是由于鞏膜上靜脈壓升高使得房水流出阻力增加從而眼壓升高[20]。本研究提示超過2/3患者在飲水后30min內眼壓達峰值，但是我們也觀察到飲水后15、30min均有小部分(均<10%)患者出現谷值，這種現象難以僅用上述理論解釋，是由于其他神經體液調節機制的參與還是巧合生理性達到谷值，還需要進一步研究WDT的機制以分析。

關于24h眼壓和WDT相關性研究目前較少，而日間眼壓和WDT相關性研究較常見[21-23]，他們認為日間眼壓峰值與WDT眼壓峰值之間存在相關性。而Kadambi等[23]認為波動性相關較弱(r=0.12,P>0.05)。上述研究均未將POAG分成HTG組和NTG組分別研究，且使用的是日間眼壓，其波動值較24h眼壓波動值可能小，故波動值與我們研究結果存在部分差異。此外，我們發現大于80%WDT的眼壓峰值高于24h眼壓峰值，與Vasconcelos-Moraes等[24]發現有82%患者WDT后眼壓峰值比日間眼壓峰值高的研究類似。雖然WDT和24h眼壓峰值之間存在顯著正相關，走勢上相似，但峰值不能相互參考。

本研究不足：(1)眼壓采用的是傳統體位，即晝夜均坐位姿勢，雖然采用喚醒后即可床邊測量方法，但體位引起眼壓改變受多種因素影響[25]；(2)考慮到頻繁使用Goldmann壓平眼壓計測量對患者上皮的影響，本研究使用非接觸眼壓計測量眼壓；(3)樣本數量不夠大，POAG未按早、中、晚期分組分析。

綜上所述，24h眼壓和WDT檢查有助于對青光眼的診斷、治療和進展判斷，二者在眼壓峰值、眼壓波動方面有一定相關性，當不具備測量24h眼壓條件時，可借助WDT來了解患者的眼壓特點以及波動情況，以幫助臨床的診斷和治療，但WDT不能替代24h眼壓。