手法干預在泌尿外科男性患者術后拔除尿管中的應用研究*

曾以林，鄭敏華，劉 雙，李 騰

(廣東省人民醫院/廣東省醫學科學院腎內科一區，廣東 廣州 510080)

留置導尿是指將導尿管經由尿道插入膀胱，使尿液經導尿管自膀胱流出，是臨床診療中常見的護理操作技術之一[1]。有研究表明，接近2/3的重癥監護病房患者和將近1/5的普通住院患者需留置導尿管，泌尿外科患者留置尿管率更高，達100%[2]。留置導尿患者完成治療后需拔除導尿管，然而，由于尿道有豐富的神經支配，副交感神經和交感神經分布于整個尿道。交感神經纖維傳遞痛覺、觸覺及溫度感，對切割疼痛敏感。在拔除尿管時尖銳的皺褶會刺激尿道括約肌收縮及損傷尿道黏膜，在排尿時尿液酸堿度、溫度均刺激受損的黏膜導致不同程度的疼痛。因此，導尿管氣囊內的褶皺摩擦刺激尿道黏膜使患者疼痛明顯增加，而且在患者拔除尿管排尿時尿道會有不同程度疼痛或不適。臨床護理中只將留置導尿管的方法和步驟進行了規范，卻忽略了拔除尿管過程中的細節問題，導致部分患者拔除尿管后出現疼痛、尿道黏膜損傷、排尿困難和尿潴留等下尿路癥狀(LUTS)[3-4]。由于男、女尿道解剖結構的不同，在拔除尿管的過程中96.5%的男性患者出現疼痛感[5]。有學者提出，傳統拔除尿管方法是用無菌注射器將氣囊內液體抽盡后氣囊由充盈變為皺褶，由于氣囊的負壓增大，氣囊出現的皺褶越尖銳，對尿道產生的損傷越大[6-8]。夾閉尿管至患者有尿意后拔除尿管不僅能降低對尿道的損傷，也可降低重置尿管率[9-11]；也有學者針對男性患者的生理解剖情況，提出在拔除尿管時采取與留置尿管同樣的原理，將陰莖抬高至與腹壁成60°，使尿道恥骨下彎消失，減輕拔除尿管時對尿道黏膜的摩擦[12]。而臨床醫護人員對采取手法干預拔除尿管的認知未足夠重視，未形成統一規范操作流程[11]。為提高患者的就醫體驗、減輕患者拔除尿管時的痛苦與拔尿管后出現的LUTS，本研究探討了手法干預對緩解男性患者拔除尿管后所致的疼痛刺激、LUTS等的臨床效果，旨在指導采取有效的干預措施緩解患者拔除尿管的不適感，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2020年2月至2021年2月本院泌尿外科收治的需拔除尿管的男性患者266例作為研究對象，采用電腦隨機數字表法分為研究組和對照組，每組133例。

1.1.2納入標準 (1)18歲以上且具備生活自理能力；(2)無精神心理疾病，且有正常痛覺反應；(3)無手術并發癥，能正常拔除尿管。

1.1.3排除標準 (1)大、小便失禁；(2)意識不清，具有溝通障礙；(3)存在其他禁忌證，不宜夾閉尿管。

1.2方法

1.2.1干預方法 對科室護士進行拔除尿管干預措施的統一培訓，對照組在醫師開出拔除尿管醫囑后告知患者將為其拔除尿管，然后使用注射器抽干尿管氣囊內液體后輕柔地將尿管直接拔除，拔除尿管后指導患者多飲水、勤排尿，如出現尿意而無法自解小便或出現明顯血尿、尿痛時，及時告知護士處理。研究組在接到醫師開出拔除尿管醫囑后夾閉尿管，指導患者當有尿意時及時告知護士，護士使用注射器接氣囊壓力閥，讓尿管氣囊內液體充分流出并告知患者將為其拔除尿管，拔除前將陰莖提高與腹壁成60°，消除尿道前彎及尿道下彎的生理解剖狹窄，拔除尿管時左右交替旋轉輕柔拔除尿管。2組患者使用同一品牌、同一材質導尿管，

1.2.2觀察指標 拔除尿管后使用數字疼痛評分量表評價2組患者疼痛程度，準確記錄2組患者拔除尿管后第1天排尿出現的LUTS，比較2組患者拔除尿管后重置尿管率。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、留置尿管時間、手術部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者拔除尿管后出現的疼痛程度及重置尿管率比較 2組患者拔除尿管后出現的疼痛程度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患者重置尿管率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者拔除尿管的疼痛程度及重置尿管率比較[n(%)]

續表2 2組患者拔除尿管的疼痛程度及重置尿管率比較[n(%)]

2.32組患者LUTS發生情況比較 研究組患者LUTS發生率及其評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

圖1 2組患者LUTS評分比較

表3 2組患者LUTS發生情況比較[n(%)]

3 討 論

留置導尿是臨床常見護理技術，是解除尿潴留、治療尿路疾病、觀察尿量的常用醫療手段，泌尿外科術后患者留置尿管率更高，達100%。隨著患者病情好轉，留置的導尿管也將被拔除，在拔除尿管時及拔除尿管后患者會出現一些不適癥狀，如疼痛、尿頻、血尿、排尿時伴有尿道燒灼感等LUTS，尤其是前列腺等離子電切、膀胱病損電切等術后需留置較大型號尿管，進行膀胱沖洗的患者由于沖洗的溫度、速度不恰當且膀胱長時間空虛或尿道黏膜術中損傷導致尿道明顯疼痛，加劇了患者拔除尿管后排尿的恐懼感，還可能出現不同程度排尿困難，甚至因為尿潴留而重新留置尿管[13-14]。

目前，臨床使用的導尿管多為乳膠或硅膠氣囊導尿管，針對拔除尿管的干預方法，眾多學者進行了探討和改進，如膀胱充盈時拔除[15]、膀胱沖洗后拔除[16]、抽干尿管氣囊后回注0.3～0.5 mL的方法可使氣囊表面平滑，處于半充盈狀態，從而減輕拔除時的疼痛感[17]，但醫護人員對各種干預方法的認可程度及培訓程度不一，導致對留置尿管患者拔除尿管的操作流程及方法缺乏統一規范。醫護人員傳統拔除尿管的方法是將尿管內的水囊抽干后直接拔除尿管，然而抽盡氣囊內液體后導尿管氣囊部會產生皺褶，表面凹凸不平，會產生阻力及對尿道黏膜造成機械性損傷，使患者在拔管過程中出現疼痛，拔管后出現不同程度尿道刺激癥狀，且泌尿外科手術多經由尿道入路，術后尿道黏膜損傷也容易使留置的尿管與尿道產生粘連，導致在拔除尿管時對尿道黏膜形成二次損傷，臨床實踐發現，采用傳統抽空氣囊內液體方法拔除尿管時拔出的尿管頭端及水囊處常有血性物黏附，說明用這種方法拔除尿管時會損傷尿道黏膜。尿道具有豐富的神經支配，副交感和交感神經分布于整個尿道，尤其是患者在拔除尿管時心理處于緊張狀態，交感神經興奮，使尿道肌肉張力增強，尿道內徑縮小，尿道更加狹窄，增加了拔管時阻力，進一步加劇了男性患者拔除尿管時的疼痛，因此，改良傳統拔除尿管的方式對提高患者滿意度尤為重要。

雖然有相關文獻提及不同手法干預對緩解患者拔除尿管產生的疼痛及對拔除尿管后排尿出現的LUTS是有益的，但將相關干預措施進行整合并進行臨床實踐，形成規范的拔除尿管流程的相關研究較少見。所以，本研究充分改良傳統拔除尿管方式，結合尿管氣囊自動回彈的原理，使用注射器排空尿管氣囊內的液體，并充分考慮男性尿道的生理解剖，在拔除過程中抬起陰莖消除尿道彎曲，避免尿管在經過生理彎曲時的機械性摩擦，同時在拔除過程中左右旋轉尿管，剝離尿管與尿道黏膜的粘連，使尿管更加順暢輕柔地從尿道移除，從而減輕了患者拔除尿管時的疼痛感及患者拔除尿管后排尿發生的LUTS，提高了患者舒適度和滿意度，值得在臨床推廣使用。

綜上所述，與傳統拔除尿管方法比較，手法干預方法即拔除尿管前夾閉尿管至患者主訴有尿意，拔除尿管時將陰莖抬高至與腹壁成60°，拔除尿管過程中保持左右交替旋轉并緩慢拔除尿管可明顯改善患者拔除尿管后所致的疼痛刺激、LUTS等，且兩種方法的重置尿管率無明顯差異。手法干預拔除尿管可減輕患者拔除尿管后出現的LUTS，提高患者舒適度。但本研究仍存在不足之處：(1)在采用不同方法拔除尿管的過程中應盡可能由同一名護士操作，從而最大限度地減少系統誤差；(2)每例患者的疼痛閾值及尿道狹窄情況不同，從而不可避免地導致其疼痛量表評估結果的差異；(3)僅選擇了1個病區，所選取的研究對象較少，數據資料比較有限。因此，下一步會選取大樣本、多中心研究加以證實。