硅油取出聯合白內障手術后屈光漂移的原因及相關研究進展*

王秋鈺 綜述，周家林，李偉候，蔡 暢，劉丹寧 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院眼科，重慶 400010)

玻璃體腔硅油填充已廣泛用于眼底手術，是治療復雜視網膜脫離、增殖性玻璃體視網膜病變、增生性糖尿病性視網膜病變引起的牽拉性視網膜脫離等復雜玻璃體視網膜病變的重要方法[1]，具有手術成功率高、術后不良反應輕、視功能恢復較快等優點。然而硅油會干擾晶體代謝、存在一定的視網膜等眼內組織毒性，硅油乳化阻塞房角也可發生繼發青光眼等并發癥，因此，需在一段時間后取出[2]。硅油填充后數個月中由于眼內代謝環境等改變，白內障發病風險增加，即使硅油取出時晶狀體為透明狀態，也可在術后幾年內發展為白內障[3]。既往研究表明，高達100%的硅油填充眼在2年內出現白內障進展[4-5]。硅油取出聯合白內障手術已顯示出良好的術后屈光結果，成為確保患者術后獲得最佳視力的優選[6]。但與非硅油填充眼比較，硅油眼人工晶體(IOL)度數預測更加困難，往往造成術眼術后實際屈光度與術前IOL預測值不一致，從而呈現出近視或遠視狀態，稱為屈光漂移。本文綜述了硅油取出聯合白內障手術后屈光漂移的原因及相關研究進展，分析了玻璃體切除術(PPV)及硅油填充對眼軸、前房深度(ACD)、晶體計算公式的影響，旨在為精確術前IOL預測提供依據。

1 PPV及硅油填充對眼軸的影響

1.1PPV本身對眼軸的影響 眼軸測量有接觸式和非接觸式兩種方式。接觸式主要指應用眼部A超測量眼軸，從角膜前表面至視網膜內界膜之間的距離；非接觸式主要指應用光學法測量眼軸，測量自淚膜前表面至視網膜色素上皮之間的距離，被廣泛認為是真正的眼軸[7]。PPV可使眼軸增長，此外，測量誤差、填充劑特性、眼內壓、鞏膜切口、周圍組織松弛或牽拉均會導致眼軸增長，進而術后產生近視的屈光漂移。

1.2硅油填充對眼軸測量的影響 眼軸的準確測量對硅油取出聯合白內障手術患者而言是十分重要的，硅油眼的超聲生物測量很難進行，是因為硅油會減慢超聲的聲速，導致測量的眼軸更長，硅油會吸收部分聲波導致滲透性變差，而且多個流體界面是超聲測量眼軸的誤差來源。考慮到硅油填充眼的生物計量誤差，因此，有研究考慮到超聲波在硅油和普通玻璃體的聲速不同，通過聲速調整法(目前常用的硅油眼超聲傳導速度為987 m/s，而在普通玻璃體中的聲速為 1 532 m/s)可提高測量準確性[8]。MURRAY等[9]研究表明，可以用轉換系數0.71計算硅油眼真正的眼軸，這可以最小化術后IOL度數計算不準確導致的術后屈光不正。但因硅油后空間和硅油與視網膜的間隙存在，硅油眼的A超測量結果總是不盡人意。與非PPV眼睛比較，硅油會降低光學生物測量儀(IOL Master)信號質量，而且輕質硅油比重質硅油更容易乳化，需早期去除[10]。因此，超聲測量即使采用這些校正因子，其眼軸測量準確性和可重復性仍無法令人滿意。有研究表明，硅油填充術后眼軸變長，這種變化可能與硅油長期頂壓脫離視網膜的同時對眼球形成一定壓力造成視網膜神經纖維變薄、鞏膜纖維拉伸有關[11]。而且玻璃體腔中硅油不完全填充導致硅油流體界面在不同頭部位置的曲率和接觸面積發生變化，也可能導致屈光度和眼軸測量值的變化。

1.3術前與術中測量對眼軸的影響 當使用超聲測量眼部生物學參數時，硅油去除后再進行白內障手術的屈光漂移小于硅油去除聯合白內障手術的屈光漂移[6]。為減少硅油帶來的誤差，EL-BAHA等[12]在術中取出硅油后應用Nidek Echoscan US800裝置的無菌探針進行術中生物測量眼軸長度，準確性較高，特別對長眼軸的測量準確度高于術前硅油眼下的測量。但缺點在于操作煩瑣，加之生物測量儀器消毒、滅菌等準備，相對延長了手術時間和增加了術中風險。

1.4眼軸測量工具新進展 眼軸測量的準確性與IOL計算的準確性密切相關。近年來，出現多種眼內生物參數測量儀并不斷被改進，如IOL Master、光學生物測量儀(Lenstar LS900)等。對硅油填充眼，IOL Master測量的眼軸比A超更準確，但對重度白內障、角膜瘢痕、硅油乳化等屈光介質明顯混濁的眼球，IOL Maste應用受到限制[13]。當術眼的眼軸因致密性白內障不能由IOL Master測量時可將A超的測量值經Sonolink連接導入IOL Master 500從而計算人工晶狀體的度數。目前，也有參考對側眼的眼軸或術眼填充硅油前的眼軸，但存在一定盲目性。IOL Master 500是基于部分光學相干(PCI)技術的測量儀，該儀器用于眼球生物測量時與IOL Master測量值高度一致，且所需測量時間比IOL Master更短[14]。IOL Master 700是基于掃頻源光學相干斷層成像技術，使用的掃描光波長比PCI更長，具有更好的穿透性及更高的分辨率，顯著提高了眼軸測量的可達到率。但目前還未見關于IOL Master 700在硅油填充眼中的生物測量精度的文獻報道，需進一步研究[15-16]。Lenstar LS900是最新的眼球生物測量儀，可同時完成角膜中央厚度、晶體厚度、角膜曲率、角膜白到白距離、瞳孔大小、視軸的光線偏心距離及視網膜厚度的測量，其準確性和可重復性均較好[17]。SONG等[18]發現，Lenstar的測量結果與IOL Master在白內障、人工晶狀體、無晶狀體、充硅油和正常眼中的測量結果具有很好的相關性。但一項用Lenstar LS900光學生物測量儀測量年輕恒河猴眼球尺寸的研究表明，與A超比較，Lenstar低估了眼球尺寸(差異幅度為0.11～0.57 mm)，存在誤差，需使用線性校準函數校正這種差異[19]。目前，光學生物測量是眼軸測量的主流，硅油填充狀態不影響IOL Master 700等光學生物測量儀的準確性，可達到令人滿意的術后屈光效果[20]。對硅油眼的眼軸測量需調整參數抵消眼軸測量對硅油取出聯合白內障手術患者的術后屈光差異的影響，未來需更加個性化的眼軸測量方式。

2 PPV及硅油填充對ACD的影響

2.1術后ACD與屈光狀態的關系 ACD即中央角膜后表面到晶狀體前表面的距離。術后ACD反映了術后人工晶狀體的位置，并直接影響術后患者屈光狀態的改變，1 mm的ACD變化可導致1.34 D的屈光改變[21]。因此，術后ACD較術前ACD更能影響術后屈光狀態。任何光學IOL計算公式的誤差均取決于測量誤差和術后ACD預測誤差，而術后ACD預測誤差占總預測誤差的20%～40%[22]。術后ACD預測主要通過術前ACD測量值導入相應的計算公式得出。因此，通過術前ACD測量避免術后ACD的誤差至關重要。

2.2術后ACD的影響因素

2.2.1ACD測量工具 目前，主流的ACD測量工具包括IOL Master、眼前節綜合分析系統(Pentacam)、Lenstar LS 900、OA-2000等。已有多項研究比較了不同測量工具的差異。HAMOUDI等[23]比較了IOL Master與Pentacam測量ACD的準確性，結果顯示，上述儀器的ACD測量值沒有顯著差異。LIAO等[24]發現，OA-2000、IOL Master 700兩種儀器測得的ACD值也無明顯差異。

2.2.2測量ACD的影響因素 GHOMI等[25]認為，患者取俯臥位或填充的硅油可能推動晶體虹膜隔向前移動從而使術后ACD變淺，此外，經睫狀體平坦部的穿刺口可能誘發睫狀體水腫使房水分泌減少，導致術后ACD變淺，可持續至術后1周。而更長時間的觀察發現，PPV后ACD 顯著變淺可持續12個月[26]，這一發現為硅油眼術后屈光漂移提供了依據。PPV后睫狀體的松弛和損傷可導致晶狀體囊袋不穩定性增加與人工晶狀體錯位[20]。硅油取出后玻璃體等眼后節組織的缺失也可導致ACD異常波動、囊袋及人工晶狀體活動度增加。而對ACD加深的影響因素主要是年齡和眼軸，隨年齡增加，IOL平面隨之后移，引起遠視漂移。長眼軸患者由于ACD加深幅度更大而出現更加明顯的遠視漂移[27]。

3 硅油填充狀態下IOL計算公式的進展

IOL計算公式已從第1代發展至第5代，IOL預測度數的準確性與IOL計算公式的選擇有關。多項研究對比了各種公式在硅油取出聯合白內障手術患者眼睛中的計算準確性。EL-BAHA等[12]發現，通過術中生物測量的方法，在Holladay、SRK/T、SRKⅡ 3個公式中，Holladay、SRK/T展示出最小的預測屈光度誤差。針對長眼軸，盡量避免選擇產生更大屈光誤差的SRKⅡ。在對第5代公式(Barrett Universal Ⅱ、EVO、Kane、Ladas Super formula等)和傳統線性公式(Haigis、Hoffer Q、Holladay 1、SRK/T等)分析中，對超過26 mm的長眼軸硅油眼，除Haigis公式外，第5代公式和具有線性調整的傳統公式均顯示出良好的預測準確性，其中EVO公式顯示的準確度最高[4]。但TAN等[20]在對比Barrett Universal Ⅱ、EVO、Kane、Haigis 4種公式對硅油眼IOL預測時發現，Kane公式的預測準確性良好，而其他3個公式均存在輕度遠視漂移，需優化透鏡A常數解決誤差。另一項對硅油取出聯合白內障手術患者長達4年的隨訪研究表明，術后屈光度±0.50 D內預測精確度最高的公式為Holladay 2[28]。一項對硅油填充眼患者半年的前瞻性研究表明，SRK/T、Holladay 1、Holladay 2、Haigis、Hoffer Q、Barrett Universal Ⅱ等公式在眼軸正常的硅油填充眼中具有相當的預測準確性，但SRK/T、Hagis、Barrett Universal Ⅱ更適合長眼軸硅油填充眼患者[29]。由于硅油取出聯合白內障手術后屈光度可能更多變，在術前IOL預測結果基礎上更傾向于發生遠視漂移，有學者提出，將術后屈光力目標值設定為-0.50 D，以實現術后正視[30]。此外，通過優化晶狀體常數也可達到同樣的效果[6]。

綜上所述，諸多因素可影響硅油填充眼人工晶狀體度數預測的準確性，主要與生物數據的測量、硅油的性質、IOL計算公式的選擇有關。對聯合手術，建議首選光學生物測量技術。如多次測量后誤差仍然較大可考慮在取出硅油后再進行白內障手術。

隨著基于掃頻源光學相干斷層成像等新技術的生物測量儀的發展，生物測量精度不斷提高，IOL計算公式也將不斷迭代。需進一步研究減少硅油取出聯合白內障術后屈光漂移的誤差源，提升預測準確性，改善患者視功能預后。