帕金森病患者眼球平穩跟蹤運動的臨床探討*

付 蓉 陳澤雯 黃名璐 高麗娜

貴州省貴陽市第二人民醫院神經內科 550088

隨著神經眼科學的迅速發展，眼球運動作為神經眼科學的一個重要組成部分,眼球運動的研究日益深入，研究發現在帕金森病(PD)和其他運動障礙疾病或神經變性疾病中，眼球運動異常是一種常見的癥狀。PD患者眼球運動異常近年來受到了廣泛關注，研究[1]發現眼動異常在帕金森病的機制研究、鑒別診斷、指導康復等方面具有重要意義。其中眼球平穩跟蹤運動(SPEM)在PD患者中存在明顯缺陷,本文就PD與SPEM的相關性進行了探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：所有病例均來自我院神經內科住院患者及門診患者，符合2016版中國PD的診斷標準[2]，無認知功能障礙，無視力障礙、視野缺損，能配合VNG檢查，均未經過腦深部電刺激(GBS)等手術治療，頭顱CT/MRI無顱內病變。PD組共36例，其中男20例，女16例，平均年齡(64.3±5.7)歲，病程1.2～11.1年，平均病程(4.2±2.7)年,Hoehn-Yahr分級1～2.5級。對照組：同期健康人群36例，男19例，女17例，平均年齡(65.1±6.4)歲。兩組在年齡和性別上無統計學差異(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會批準，研究對象均知情同意。排除標準：神經系統疾病病史及神經系統遺傳病病史，查體出現上述疾病神經系統定位體征。

1.2 方法 采用北京愛生公司YD-ⅢVNG眼震電圖分析儀，通過攝像頭直接記錄眼動軌跡，對兩組人群進行檢查，實時觀察并攝取眼球平穩跟蹤運動情況，在此過程中，儀器會記錄下受檢者眼球運動的各項指數并進行分析、保存[3]。檢查在暗室進行，受檢者在暗室環境下適應3～5min后開始檢查，視靶與受檢者的位置關系等各項參數需進行充分調節，確保受檢者充分掃視視標點，減少誤差。受檢者取頭直端坐位，戴好視頻眼震電圖(VNG)眼罩，保持頭部靜止，雙眼向前平視，注視并跟隨水平方向移動的視標點，頻率0.1Hz、0.2Hz、0.3Hz,峰速度30°/s。

1.3 觀察指標 比較及分析PD組和對照組的SPEM Gain及跟蹤運動曲線類型。

1.3.1 觀察平穩跟蹤眼動曲線，正常人的平穩跟蹤眼動波是正弦形, 對稱且光滑，可有個別疊加在跟蹤曲線上的掃視波。分為四型：Ⅰ型：正常型，平穩光滑正弦波；Ⅱ型：正常型，光滑正弦曲線上附加個別階梯狀掃視波；Ⅲ型：異常型，成階梯狀曲線，多個掃視波疊加于跟蹤曲線之上，不完全失去正弦曲線；Ⅳ型：異常型，曲線波形紊亂，完全失去正弦曲線。Ⅲ型(注意排除眼震的影響)、Ⅳ型提示中樞前庭受損。

1.3.2 SPEM Gain：G即眼速峰值與移動視標速度峰值比，一般情況下,增益值不低于0.7，雙側跟蹤運動基本對稱。

2 結果

2.1 SPEM Gain PD組左側及右側跟蹤增益值均明顯小于對照組(P<0.001)，非對稱性大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SPEM Gain比較

2.2 平穩跟蹤曲線 對照組36例受檢者運動曲線均為Ⅰ/Ⅱ型曲線(見圖1)，PD組36例患者中有34例為Ⅰ/Ⅱ型曲線，2例為Ⅲ型曲線(見圖2)。

圖1 對照組平穩跟蹤眼動曲線

圖2 PD組平穩跟蹤眼動曲線

3 討論

眼球運動的目的是為了看清目標，眼球運動分為兩類：(1)穩定凝視(慢相運動)：包括前庭—眼反射(VOR)和平穩跟蹤(SPEM)；(2)轉移凝視(快相運動)：包括掃視和眼震的快相運動。眼動系統的進化，使人們在自我運動(VOR參與)或外界物體移動(SPEM參與)中，均能保證眼球的穩定，這些機制即為慢相機制。相反，眼震快相和掃視能使視線從一個物體快速轉移到另一個物體上(再注視)，稱為快相機制。這些機制成為病變定位診斷的解剖和生理基礎。PD及其他運動障礙疾病或神經變性疾病，和眼動系統有共同的作用通路，累及了基底節環路，臨床上可出現眼球運動功能的障礙。目前已有較多的研究關注到PD和眼球掃視性運動、平穩跟蹤運動的相關性，認為這2種眼球運動的功能障礙與基底節區多巴胺能系統功能紊亂密切相關[4-5]。眼動中樞由額葉眼動中樞(FEF)、頂葉眼動中樞(PEF)、前額葉眼動中樞(PFEF)、輔助區眼動中樞(SEF)等組成。每個眼動中樞有兩個功能亞區，掃視負責眼球快速運動；跟蹤負責眼球慢速運動。SPEM是檢查眼球跟隨視標移動時將影像固定于視網膜中心凹的能力。平穩跟蹤試驗的機制為波形記憶激發預測機制，產生波形，通過視通路，控制雙側眼球內、外直肌協調舒縮，使物體在視網膜黃斑部位成像。眼球的跟蹤運動功能是由腦而不是迷路支配，特別是在小腦中存在廣泛的纖維聯系，因此，跟蹤運動的異常多提示中樞受累。SPEM有兩條神經傳導通路[6-7]：(1)FEF-SEF介導的啟動SPEM通路，FEF/SEF→腦橋網狀被蓋核(NRTP)→小腦背蚓部→小腦頂核→腦干眼動核團(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)；(2)顳頂葉眼動相關性中樞以顳中區(MT)—顳上區(MST)介導的維持SPEM通路，MT/MST→背外側腦橋核(DLPN)→小腦旁絨球→前庭神經核(VN),舌下神經前置核(PHN)→腦干眼動核團(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)。

本研究通過VNG檢查來完成研究，既可用視頻直接記錄眼動圖像，也可進行定量分析。本研究記錄了SPEM的速度增益值、非對稱性、曲線類型，觀察早期PD患者中樞前庭功能的受累情況。中樞前庭是指腦干、小腦、丘腦、前庭皮層等結構，視覺皮質(枕眼區)處理視覺移動信號，移動信號的視覺傳入主要通過視網膜至外側膝狀體(主要在巨細胞層)再到初級視覺皮層(紋狀皮層)的4Aa層產生視覺移動信號。副視系統(AOS)介導皮質下跟蹤傳導通路：通過將外側膝狀體傳入的視覺信號經過視束核(NOT)核下橄欖核傳入旁絨球。SPEM通路反映了枕葉皮質至前庭眼反射(VOR)神經控制通路的功能狀況[8-10]。本研究納入的是Hoehn-Yahr分級1～2.5期的早期PD患者，處于Braak病理分期的3～4期,該期延髓和腦橋已明確受累，累及網狀結構、舌下神經前置核(PHN)、前庭神經內側核(SVN)等部位,本研究中結果顯示PD組雙側跟蹤運動增益值明顯降低(P<0.001)，說明PD患者眼球跟蹤運動速度明顯減慢，中樞前庭功能受損，與病理學發現一致[11]。本研究同時發現PD患者雙側跟蹤運動增益值的非對稱性較對照組明顯增大，說明雙側中樞前庭功能受損存在不對稱性，和PD運動功能障礙的發展規律類似[12]。平穩跟蹤試驗的異常表現主要為視跟蹤不良，當眼球跟蹤運動跟不上視標速度時,可被掃視運動阻斷,出現糾正性掃視,若為連續性掃視波(掃視樣跟蹤)即為病理情況，跟蹤曲線表現為Ⅲ型或Ⅳ型。單向跟蹤不良提示中樞性病變，病變部位機制在同側小腦半球、腦干或頂枕葉；雙向跟蹤不良提示中樞性病變，病變部位在皮質(彌漫性)、基底核或小腦。本研究中PD組跟蹤曲線類型為Ⅰ型或Ⅱ型占94.44%，Ⅲ型跟蹤曲線占5.56%，對照組跟蹤曲線均為Ⅰ型或Ⅱ型,說明早期PD患者的SPEM Gain雖然較對照組明顯下降 ,但是大多尚位于正常范圍內,因而一般較少出現Ⅲ型跟蹤曲線。隨著病情加重及病程的延長[13]，跟蹤運動曲線出現Ⅲ型或Ⅳ型雙向跟蹤異常。VNG在臨床上主要用于平衡障礙的評估及診斷，PD患者平衡問題隨著疾病的進程日益顯現和突出，其中眼球運動檢查是評估平衡障礙的一項重要內容，了解了其生理基礎，可更好的分析臨床意義。由于SPEM通路間接反映了中樞前庭的生理功能，中樞前庭在平衡三聯(視覺、前庭覺及本體覺)中占有較大的權重，在臨床中可用于評估PD患者的平衡功能，早期發現PD患者的平衡功能障礙，為PD患者提供個體化的前庭康復訓練具有重要指導意義。

眼球運動生物力學結構簡單、潛伏期短、檢測重復性好，臨床工作中可通過專科醫師的檢查和眼動記錄儀的檢測來記錄其類型和特點，視頻眼震電圖目前被廣泛地用于眼動檢測中。VNG檢查是受試者完成由計算機程序設定好的各種眼球運動指令，通過紅外線攝錄眼動影像，產生眼動軌跡而得到眼球運動的各種參數，可以客觀反映前庭功能狀態，是目前評價前庭功能的可靠方法之一，已被用于多種變性疾病[14]的前庭功能檢查中。由于眼球的低慣性和相對穩定的黏滯性等特性，同時VNG在臨床中具有獨特優勢(無創、重復性好、較簡易等)，用于PD患者早期檢測手段，可以準確地發現早期PD患者的眼動障礙，將其作為一種用于研究、診斷、鑒別和評估PD的生物標志物存在相當潛力。