孤獨癥兒童的結構化教學法干預療效分析

何慧,覃曉靜（廣西梧州市婦幼保健院,廣西 梧州 543000）

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類以不同程度的社會交往和交流障礙、狹隘興趣、重復刻板行為以及感知覺異常為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，根據(jù)功能損害和障礙嚴重程度可區(qū)分為輕、中、重度[1]。由于目前臨床尚無治療孤獨癥的特效藥物，僅可通過康復訓練改善患兒的核心癥狀、促進智力發(fā)展[2]，且患病率不斷上升，因此孤獨癥是嚴重影響兒童身心健康的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，已成為嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題[3]。如未進行有效的干預，60%-80%的ASD患者將終身致殘[4]，因此，本研究采用結構化教學法對孤獨癥患兒進行干預，探討該方法在提高兒童孤獨癥五大能區(qū)發(fā)育商方面的療效，報告如下。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 選擇2019-2022年在我院兒童保健科就診的孤獨癥患兒，納入標準：符合美國精神疾病診斷統(tǒng)計手冊第五版（DSM-V）的診斷標準。共127例患兒入組。根據(jù)患兒家長訓練意愿，即患兒是否采用結構化教學法進行訓練，將患兒分為實驗組和對照組，實驗組患兒采用結構化教學法進行訓練，對照組患兒不采用結構化教學法進行訓練。實驗組有77人，男性62例，女性15例；前測時平均月齡43.27個月，后測時平均月齡54.23個月；對照組有50人，其中男性39例，女性11例；前測時平均月齡35.30個月，后測時平均月齡44.66個月。

1.2 方法

1.2.1 結構化教學法 結構化教學法（Treatmentand Educationof Autisticand Related Communication Handicapped Children，TEACCH）是一個教學策略，針對孤獨癥兒童的思想、學習和行為特點，通過評估兒童、設立目標、制訂教學和訓練計劃以及具體設計和推行教學訓練活動等系統(tǒng)的規(guī)劃，來訓練和教育孤獨癥兒童，也就是有組織、有系統(tǒng)和有策略地安排適合孤獨癥兒童學習和活動的教學環(huán)境、材料和程序。它的基本思想是把教學空間、教學設備、時間安排、交往方式、教學手段等方面作系統(tǒng)安排，形成一種模式，使教學的各種因素有機地形成一體，全方位地幫助孤獨癥兒童進行學習。課程內(nèi)容包括模仿、粗細運動、知覺、認知、手眼協(xié)調(diào)、語言理解和表達、生活自理、社交、情緒情感、心理等方面。

1.2.2 評估工具及方法 運用Gesell發(fā)育量表對所有孤獨癥兒童進行逐項測查。Gesell發(fā)育量表由美國心理學家蓋塞爾于1925年編制，北京智能發(fā)育協(xié)作組于1985年及1992年完成了兩次內(nèi)容修訂，成為完整的0-6歲兒童智力發(fā)育量表。Gesell發(fā)育量表是兒童智力監(jiān)測、制定干預方案及評價干預效果的理想量表[5]，是世界上公認的經(jīng)典智力發(fā)育診斷量表。Gesell量表主要診斷適應性、大運動、精細動作、語言和個人-社交5個行為領域。本研究以能區(qū)的發(fā)育商DQ為觀察指標，根據(jù)評估結果制定結構化的教學課程和訓練計劃，由專業(yè)訓練師對患兒進行訓練。訓練滿10個月再次運用Gesell量表進行評估。

1.3 統(tǒng)計學分析 將收集的數(shù)據(jù)資料整理后輸入SPSS數(shù)據(jù)庫，采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示有顯著性意義。

2 結果

經(jīng)過結構化教學法的訓練，實驗組患兒訓練前后，在適應性、精細動作、語言和個人-社交上的DQ值有顯著差異（t適應性=-4.531，P＜0.001；t精細動作=-2.588，P＜0.05；t語言=-4.623，P＜0.001；t個人-社交=-2.676，P＜0.01)。而對照組則無顯著差異（P均＞0.05)。這說明接受結構化教學法訓練的實驗組患兒在適應性、精細動作、語言和個人-社交這四個方面均有顯著改善，而對照組無顯著改善。見表1。

表1 實驗組和對照組治療前后各能區(qū)的DQ值

3 討論

兒童孤獨癥是一種嚴重的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，對患兒進行正常的社會生活和社交活動產(chǎn)生了嚴重的阻礙，如不及早進行干預，會影響患兒今后的獨立生活能力，給家庭和社會造成負擔。有追蹤研究表明，超過一半的孤獨癥兒童成年后，在獨立生活、教育接受度、職業(yè)以及人際關系等方面仍存在問題[6]。而6歲前兒童的智能發(fā)育情況、交往性語言和社交水平對孤獨癥兒童的預后有很大影響[7]，因此，早期干預顯得尤為重要。

孤獨癥兒童通常需要高度結構化的教育程度，循序漸進的教學原則，并且孤獨癥兒童缺乏主動學習和與別人交往的愿望，針對這個特點在教學中采取有計劃的結構化的教學方法和策略是十分必要的。本研究通過對77例實驗組孤獨癥患兒經(jīng)過為期10個月的結構化教學法訓練，患兒訓練后適應性、精細動作、語言和個人-社交等方面的發(fā)育商較訓練前相比均有明顯改善，適應性和語言兩大能區(qū)提高最顯著，其次是精細動作和個人-社交，大動作的訓練效果則不顯著，這與黃婉茹[8]研究得出經(jīng)過結構化教學，孤獨癥患兒五個能區(qū)的發(fā)育商均得到顯著提高的結果部分不一致，這可能是由于孤獨癥兒童的運動技能可能與遺傳變異[9]、腦發(fā)育的異常[10]、小腦的完整性異常[11]、運動皮層興奮性與抑制性失衡[12]等因素有關，同時與孤獨癥兒童的大運動受損通常沒有其他能區(qū)受損嚴重，其運動落后表現(xiàn)可能較輕[13]，而家長在訓練中也缺乏重視有關。有研究表明，運動發(fā)育落后與孤獨癥患兒臨床癥狀的出現(xiàn)呈正相關[14]，手部靈活性和整體運動協(xié)調(diào)性較好的孤獨癥患兒，其社會溝通能力也較好，社會交往的障礙也更小[15]。因此，在今后的治療中，應注意加強孤獨癥患兒大動作能力的訓練，從而輔助提高其他能區(qū)的發(fā)育商，以使患兒各方面能力均衡發(fā)展。

不接受結構化教學法訓練的對照組孤獨癥患兒在五個能區(qū)的發(fā)育商均無明顯改善。這說明結構化教學法能夠有效提高患兒的發(fā)育商，改善核心癥狀，這與張勤良[16]等人的研究結果部分一致。而且對照組不接受結構化教學法訓練的患兒并不是完全沒有進行治療，而是大部分接受了其他訓練模式，如單獨的語言認知訓練、感統(tǒng)訓練、音樂療法、游戲治療、針灸理療等。因此，本研究在一定程度上也證明了結構化教學法在提高孤獨癥患兒的發(fā)育水平上優(yōu)于其他非結構化訓練模式。

結構化教學法的兩個基本策略為視覺安排和常規(guī)[17-18]。孤獨癥兒童的視覺辨別及記憶要優(yōu)于聽覺的辨別及記憶，對看到的東西比聽到的內(nèi)容更容易理解和記住。結構化教學法充分利用了孤獨癥兒童的視覺優(yōu)勢，運用實物、圖片、像片、數(shù)字、文字這些可視性強的媒介來標明要學習的內(nèi)容及步驟，幫助他們克服困難，從中學習，充分體現(xiàn)了以兒童為本的思想和揚長避短的原則。常規(guī)就是一些管理程序，用在日常生活中以適應環(huán)境要求。孤獨癥兒童往往缺乏理解學習環(huán)境的能力，他們不理解別人對他的期望和要求，不知道要做什么，如何做，何時開始，何時結束。認知的缺陷使他們不了解這些學習規(guī)則，言語交流質(zhì)的缺陷使他們不可能通過交流去理解這些學習規(guī)則，而結構化教學法有組織、有系統(tǒng)地設計了教學環(huán)境，幫助兒童建立常規(guī)（先后常規(guī)、上下左右常規(guī) 、時間程序的常規(guī)、開始和結束的常規(guī)等）就能幫助兒童理解環(huán)境，適應環(huán)境的要求，掌握其中的意義及教導者的要求。從而避免了很多行為問題的產(chǎn)生，最終使兒童能較容易地獨立跟上環(huán)境的要求。同時在訓練中，孤獨癥兒童的情緒是否穩(wěn)定是能否完成訓練目標的關鍵。結構化教學法把與學習有關的資料、物品及工作步驟作了系統(tǒng)的安排，并且有醒目的視覺指示，在老師的幫助下，兒童能較容易地理解環(huán)境的要求和教學安排以及什么時候結束、可以得到什么獎勵等，因此可以較快地進入工作狀態(tài)，完成訓練目標，情緒也不容易出現(xiàn)大的起伏[19]。

有學者提出結構化教學法可能會讓孤獨癥患兒更加刻板。因此在訓練中應注意結構化教學法的變通[20-21]。結構化教學法的使用并不是一成不變，當兒童不斷進步，已掌握了某種技能，能獨立完成某項工作時，部分結構化教學的策略就要慢慢改變，以避免新的刻板行為產(chǎn)生。比如完成工作的常規(guī)，如果兒童已熟練掌握，就可以不一一把物品放在工作盤中，而是讓兒童根據(jù)工作程序表的指示去尋找需要的物品，以增強他獨立辨別、選擇的能力。又比如“完成籃”的使用，在兒童已經(jīng)建立起“工作后要把物件放在一個特定的地方”這個概念，便可以把完成的項目放在桌子的一角。

綜上所述，結構化教學法針對孤獨癥兒童的特點進行有組織、有系統(tǒng)和有策略地訓練，能有效提高孤獨癥兒童的發(fā)育商，尤其是適應性和語言能區(qū)，具有較好的臨床療效。