罕見主動脈夾層患者行一期全主動脈置換的手術配合

?？?胡惠 王力 章征發

(武漢亞洲心臟病醫院,湖北 武漢 430022)

馬凡綜合征(marfan syndrom，MFS)是法國大夫Marfan于1886年曾報告的一種常染色體顯性遺傳性結締組織病，預后極差，其心血管改變死亡率高[1]，表現為主動脈瘤、心臟瓣膜病等。而近年來我國主動脈夾層病例日益增多，呈現上升趨勢[2]。以往對于主動脈全程擴張或廣泛多發主動脈瘤患者應根據情況選擇分期或一期次全或全主動脈置換術。也有部分心臟中心提出了分期全主動脈置換，一期先行孫氏手術，二期再常溫非體外循環下行胸腹主動脈置換術，減少手術創傷的同時也避免了體外循環時間過長導致的炎癥反應，但這種手術方法創傷大，大出血風險高[3-4]。還存在手術復雜、不可預知的風險以及相關重要臟器并發癥多等特點。而對于復雜的全程主動脈病變的MFS患者(主動脈瘤或夾層)，有報道[5]稱一期行全主動脈替換的優勢在于：因部分患者在等待二期手術過程中其殘余動脈瘤可能會突然發生破裂而死亡；另部分患者因二次手術費用緊張迫使治療中斷。而一期全主動脈置換術可避免分期手術時殘余動脈瘤破裂的風險，減少患者分期手術的醫療費用和兩次手術的疼痛[6]。國外文獻[7]也報道過一期次全或全主動脈替換術相對于手術死亡率無明顯上升。我院于2022年1月收治了1例MFS患者，其于2017年3月診斷為“主動脈夾層(Stanford A3C型)”，已行Bentall+半弓置換+左頸總動脈重建術，目前經CTA顯示繼發主動脈夾層(Stanford A型)并較前進展。最終行一期手術并成功完成。患者術后恢復良好，順利出院，現將手術護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男性，32歲，以反復胸痛5年，再發3 d，加重9 h入院?；颊?013年11月因自發性氣胸行“胸腔鏡左側肺大皰切除術”；2017年3月因突發劇烈胸痛診斷為MFS，高血壓2級，行Bentall(升主動脈及主動脈瓣置換、左右冠狀動脈開口移植)+半弓置換術，術后長期服用華法林、美托洛爾。入院后經彩色超聲心動圖及螺旋CT血管成像(CTA)證實為MFS合并主動脈夾層(Stanford A3C型)，提示主動脈夾層較前進展，主動脈弓部可見多個破口，夾層累及胸、腹主動脈及左髂動脈。有研究[8]統計MFS患者第一次實行主動脈根部手術后，因遠端主動脈發生夾層需再次手術的比例約35%～70%。因此MFS患者遠期發病率高與原發病、首次手術治療不恰當，術后血壓未有效控制以及感染因素等有關，其中原發病是最主要的原因[9]。

1.2手術方法 在全麻+神經阻滯麻醉及中低溫體外循環順行性腦灌注下進行。人工材料為26號四毛分叉人工血管(D：26×10×8×8×10 mm， L：50 cm)2根，佰仁思牛心包補片。主要手術切口有兩處：一是在仰臥位下進行，經左腹股溝縱行切口顯露游離左股動靜脈及右側腋窩的腋動脈備用；再沿原正中切口切開長約30 cm，顯露鋼絲及胸骨閉合器，搖擺鋸鋸開胸骨，分離胸骨粘連組織，切開雙側胸膜，進入胸腔，分離左側胸腔粘連肺組織(2013年11月因自發性氣胸行“胸腔鏡左側肺大皰切除術”導致粘連)，于左側迷走神經下方的胸膜頂處開孔(用于全主動脈置換術四毛分叉人工血管向下傳遞做吻合)，止血后初步關胸(2根鋼絲固定胸骨)，縫皮(2/0PDS連續縫合)。 另一種是在右側臥位下進行，經左后外側肋間至左側腹直肌外側緣切口，自左側肩胛下角至第6肋間至臍下2 cm，做胸腹聯合切口長約50 cm，切開皮膚，皮下組織，于第6肋間進入左側胸腔，切斷肋弓，從膈肌后進入腹腔，腰大肌后側進入腹膜后，分離降主動脈、腹主動脈及其分支腹腔干、腸系膜上動脈、雙側腎動脈及腸系膜下動脈。再初步止血后關閉胸腔及腹腔切口。

1.3結果 手術歷時23 h順利完成，麻醉效果滿意，術后保留腦脊液引流壓力10～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)無麻醉手術意外發生。術中輸入同型紅細胞40 U，血漿3 000 mL，冷沉淀20 U，血小板5人份治療量，無不良輸血反應發生。洗手、巡回護理配合滿意，患者皮膚無壓瘡，術后安返ICU監護室，予呼吸機輔助呼吸，強心、利尿、擴管、抗感染治療。術后患者生命體征平穩，恢復順利，除輕度聲嘶外未見其他并發癥。術后復查CTA人工血管顯影良好，各分支血管通暢，胸腹主遠端各吻合口無新發夾層。

2 護理配合

2.1術前準備

2.1.1病例資料查閱 當臺手術護士根據CTA報告評估夾層是否累及右腋動脈或左右股動脈，首次手術的右腋動脈插管處有無狹窄，能有效判斷術中插管部位，防止假腔供血；了解首次手術胸骨鋼絲數量及胸骨閉合器支數，做到心中有數；查看股動脈超聲報告，可根據直徑大小準備合適的外周插管[12]。

2.1.2術前訪視 巡回護士術前1 d進行訪視。詳細詢問患者過敏史、手術史及體內植入物情況，根據手術消毒范圍檢查備皮區域清潔情況(前到右側腋中線，后到右側腋后線，上至耳后及頜下，下至膝關節，包括雙側腋窩，雙側上臂，雙側腹股溝以及會陰部、臀部)。

2.1.3手術間及用物準備 百級層流手術間溫濕度適宜，檢查全自動手術床性能是否良好，評估術中體位轉換所需用物的完備狀態；除常規備好除顫儀、高頻電刀、微量泵、監護儀及壓力模塊、BIS模塊、血液回收機、超聲機、體外循環機、暖風機、吸引器外，還需備好腦氧飽和度監測儀、神經功能監測儀、血栓彈力圖(TEG)檢測等。除常規穿刺包外還需腦脊液引流套包、椎旁神經阻滯包、雙腔氣管插管用物等；備好心外科急救物品，此手術側開時較正中心臟手術部位深，因此需準備心外科?？破餍狄约吧婕案骨徊僮鲿r的專用器械，備好術中高值耗材(四毛分叉人工血管、牛心包片、各類止血產品等)。

2.2術中護理配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1麻醉護理配合要點 (1)首先建立左右上肢靜脈通道，并粘貼左右標識(術中如需暫時離斷無名靜脈操作時，左側輸液通道不可用，以免引起組織腫脹)；配合左右橈動脈穿刺及右足背動脈穿刺行上下肢有創血壓監測；根據醫囑配置藥物控制血壓、心率，降低左室射血分數，防止其血腫擴散；用藥計算精確，經2人核對方可使用，備好各種急救藥品及用物。(2)先穿腦脊液引流是因為需要盡量延長穿刺與給肝素的時間，降低蛛網膜下腔出血的概率，術前需根據凝血5項查看有無低凝問題，防止截癱風險。在患者清醒時擺右側膝胸臥位，可以更好地配合穿刺，暴露穿刺部位，并提高穿刺成功率，減少并發癥，需要注意保護患者隱私，防止墜床，派專人床旁守護，穿刺時在背部下方襯墊防水巾保護床單元。(3)再在超聲引導下行左側胸椎旁神經阻滯T6-7至T10-11(0.5%羅哌卡因+1 ug/mL右美托咪定)，目的是減輕患者術中及術后疼痛,減少術中阿片類藥物的使用及術中的應激反應，同時在患者清醒下操作可以跟患者確認阻滯效果。(4)全麻誘導后采用雙腔氣管插管，在維持患者正常通氣和氧合的基礎上需配合側開時單肺通氣，便于更好地顯露術野。(5)進行頸內靜脈穿刺并放置鞘管以便術中監測中心靜脈壓及快速補充血容量。(6)最后配合神經功能監測，提前檢查機器性能，準備好電極針，使用前檢查其完整性，查看有無斷裂，并注意做好自我保護；協助麻醉大夫消毒扎針，并妥善固定；神經監測操作完畢后需測量基礎值，此時不要觸碰患者并露出四肢，觀察觸發電位后患者的四肢反應；為了不影響神經肌肉的電活動，順苯不常規泵入，可間斷靜推。(7)整個操作順序應熟練掌握，及時配合開包及提供對應的儀器、用物和藥品。

2.2.1.2體外循環配合要點 (1)根據灌注師醫囑領取機器預充用的全血、血漿等。(2)裝機需常規備成人進口膜肺、成人血管路、成人冷停灌注管、成人微栓過濾器；裝機時特殊通道為動靜脈短路連接(上腔靜脈逆灌)，其作用為上半身容量不足血壓下降時快速還血，維持循環；在主泵、腹腔臟器灌注泵、腎臟灌注泵安裝壓力監測；灌注腎臟保護液連接熱交換器控制變溫；使用負壓裝置。(3)特殊藥品準備：HTK溶液(左右腎臟灌注)。(4)插管用物準備：成人硬右心和軟右心、主動脈及左右冠脈灌注管、進口股動靜脈管、分頭灌、灌注肋間動脈、腹腔干動脈、腸系膜動脈的各個灌注管連接后做好臺下標識，根據術者需求灌注。

2.2.1.3巡回術中體位轉換管理要點 因完成此手術極其復雜，需4次翻轉體位，所有體位用物必須集中放置在固定車上便于及時取用；第4次更改成右側臥位時難度大，其原因是在轉機下攜帶股動靜脈管翻轉體位，應注意保護好體外管道防止脫出和避免感染。其攜股動靜脈管翻轉方法為：首先將體外管道綁管處向下挪到合適位置，其次二助大夫將切口插管至體外管道綁管位置全部采用無菌巾包裹好，并在插管切口處填塞無菌顯影紗布再加蓋無菌治療巾并用含碘薄膜粘貼好，再由臍部上方中點向左右兩側把無菌孔被敷料單剪開并首先去除上半身敷料，最后在整個下半身的臍部下方粘貼覆蓋2層無菌敷料單保護；然后先擺上半身側開體位并妥善固定，下半身由2名手術大夫在無菌狀態下協助患者下半身的傾斜翻轉，最后巡回護士從無菌孔被單里面進入擺放下半身腿部體位，同時妥善固定肢體及各管道的位置；患者右側臥位完成消毒后，掀開下半身肢體處最上面的2層無菌巾后再覆蓋無菌大孔被，然后在股動靜脈插管處剪開無菌孔被敷料，顯露插管切口薄膜粘貼處并掀開薄膜即可。仰臥位與右側臥位翻轉要點為：(1)再次心臟手術需粘貼體外除顫負極片，進行體位變換時需重新選擇部位粘貼，仰臥位心尖貼左側第4肋腋中線，心底貼右側第2肋，2負極片電極相對電流通過心臟除顫效果最好；右側臥位時心尖貼在左側腰部，心底貼左前第2肋，既要避開切口又要避開后背腦脊液引流的固定管，除顫負極片表面均用含碘薄膜粘貼固定后再消毒。(2)采用2個小白板分別記錄正中開胸和側開胸的器械、紗布、縫針的增減記錄，開啟的全部縫線外包裝均保留并按切口部位分類清點管理，防止切口多而深導致的異物遺留。(3)每次體位轉換需重新檢查各管道的通暢情況，勿打折和脫落，靠近皮膚固定的管道接頭或三通處用紗布包裹保護。攜股動靜脈管翻轉方法示意圖掃二維碼見。

2.2.2洗手護士配合

2.2.2.1開胸游離配合 (1)正中開胸時已明確第一次手術固定胸骨材料為鋼板閉合器，提前準備無菌螺絲刀，拆卸的體內螺絲需嚴格清點，臺上小物件用固定容器盛裝管理。(2)開胸游離粘連嚴重時需小心謹慎，備好股動靜脈插管用物及器械隨時準備配合轉機操作；分離粘連的左側肺組織應提前更換深部組織器械。(3)胸腹聯合切口應配合使用腹腔手術器械，游離胸腹主動脈主干及其分支血管時分別采用顏色和粗細不同材質的阻斷帶，主干血管使用粗的白色球鞋帶用中彎鉗夾，各分支血管使用細的黃色絲綢帶用蚊式鉗夾，則可使各待吻合區域標志明確、視野清晰，同時使得操作部位的器械管理井然有序。

2.2.2.2原正中切口去分支手術配合 (1)去分支手術采用26號四毛分叉人工血管依次吻合左鎖骨下動脈，左頸總動脈，無名動脈，備好小號阻斷鉗或者導管鉗和prelene5/0；吻合后利用連接好動脈灌注管的4毛分叉人工血管的第四側分支給主動脈弓上三分支供血，此時四毛分叉人工血管主干兩端均用大彎鉗夾閉，先做弓上三支毛血管重建能縮短心臟阻斷時間。(2)修剪四毛分叉人工血管近心端至合適長度后與升主動脈吻合，阻斷升主動脈，尖刀切開原升主動脈人工血管(首次手術置換部位)，經左右冠脈開口灌注Del-Nido停跳液使心臟停跳，將四毛分叉人工血管近端與升主動脈近端用prelene3/0進行吻合。開放人工血管阻斷鉗，心臟復跳，恢復頭臂血管為心臟供血，結扎四毛分叉人工血管主干遠端和第4側分支血管遠端，并將主干遠端原位置入左胸腔備用。

2.2.2.3胸腹聯合切口行胸腹主置換手術配合 (1)于降主動脈近主動脈峽部及腹主動脈腹腔干上段分別阻斷，縱行剖開降主動脈管腔，將肋間動脈做成卷筒樣端側吻合于胸部切口，傳遞下來的四毛分叉人工血管的側分支上用prelene4/0，恢復肋間T8-L2供血。(2)開啟另一26號四毛分叉人工血管修剪后與胸部四毛分叉人工血管遠端行端端吻合。(3)分段阻斷后分別將腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈與四毛分叉人工血管的側分支血管分別重建用prelene5/0。(4)術中保護重要器官，縮短缺血時間，采取肋間動脈和腹腔干動脈，腸系膜上動脈用溫血分節段持續灌注，根據臺上動脈吻合的支數，調節流量大小，臺上臺下均做好灌注管標識。腎臟保護應監測腎臟溫度，腎動脈用腎臟保護液(HTK溶液)8 ℃灌注，保護液首次灌注量500 mL。術中維持腎臟溫度<20 ℃，當溫度超過20 ℃時需再次降溫灌注。當前器官灌注無合適的球囊導管，均為尿管替代。

2.2.2.4器械護士配合要點 (1)整個手術體位需要翻轉4次，前2次體位轉換均為游離大動脈組織，第3次在正中切口建立體外循環下完成去分支手術，第4次在上半身自身循環、下半身體外循環維持下完成胸腹主置換手術，最后停機止血關胸。(2)術中應嚴格落實雙人清點制度，即時原位清點，每次翻轉體位前需常規完成四次清點制度，即對胸腔內壓迫止血的紗布及傷口覆蓋的紗墊等多處切口填塞數量做到心中有數；加強臺上用物管理，及時清理手術器械及臺面，防止異物進入大循環；沖洗體腔的水單獨盛裝，嚴禁在里面打濕紗布或清洗器械；每吻合完動脈血管開放前采用排氣針排余氣并將手術床呈頭低腳高位，術中采用二氧化碳覆蓋排氣；體內植入物用未使用過的器械或者更換手套后接觸、裁剪，嚴防動脈栓塞的風險；心肌保護時使用冰泥應柔和，不得混入顆粒銳片損傷心臟表面；術中降溫復溫時，需及時更換無菌冷熱鹽水，以免刺激心臟造成心律失常；如需停循環，則操作之前應注意再次檢查各種特殊器械、耗材是否備齊，提醒主刀大夫檢查各阻斷鉗及器械是否合適，防止出現因等待取物而導致的手術延遲，最終出現停循環時間過久帶來的嚴重并發癥；還由于再次心臟手術術中難以獲取正常心包組織，各吻合口止血均采取毛氈墊片聯合牛心包片的雙層止血縫合技術防止大出血，每次應提前將滑線帶好雙層墊片備用；術后大量溫鹽水沖洗胸腔、心包腔，防止低體溫的風險。

3 小結

一期全主動脈置換手術是心臟大血管?？频膹碗s手術之一，又因一期手術可以降低患者由于等待手術時間導致的主動脈瘤破裂死亡的風險，相對于分期手術方式有一定的優勢。基于手術室護理工作性質的特殊性，心血管系統疾病的兇險性，極大地增加了手術室?？谱o士的操作難度。為了不造成患者手術的延遲，減少術中異物遺留、感染、低體溫、脫管、動脈栓塞等風險，術前應對心臟解剖知識、主動脈夾層分型、重要臟器保護、體位翻轉技術等相關知識進行培訓學習；術前參與心外科病例討論，與術者溝通手術方式及思路，備好特殊耗材、藥品、器械，熟練掌握專科儀器的操作技巧，預判術中可能出現的突發狀況，以便采取合適的應對措施[13]，高質量地確保手術的順利進行和確?；颊叩纳】凳钱斍笆中g室護理的主要研究方向。