多模式互動延續護理在老年脆性髖部骨折術后居家期的應用與效果分析

傅麗琴 戚華麗 范凱杰

(浙江省人民醫院 杭州醫學院附屬人民醫院護理部，浙江 杭州 310014)

骨質疏松性骨折系患者在日常生活中，受到輕微外力或通常不會引起骨折的外力時發生的骨折，亦稱脆性骨折(fragility fracture)。老年髖部骨折是脆性骨折中的一種常見且嚴重的類型，其治療費用高，恢復周期長，給醫療衛生事業帶來巨大挑戰[1]。其1年內病死率為30%，而3年內病死率高達40%[2]。研究表明，有脆性骨折史的患者，再發骨折發生風險為正常人骨折風險的2倍[3]，再發骨折的風險在第1年內最高[4]。再發骨折可增加患者的病殘率、病死率以及社會、家庭的經濟負擔。就目前而言，對脆性骨折的治療目標主要為恢復骨的連續性，促進患肢愈合[5]，而對骨折術后長期跟蹤、隨訪、再次創傷的關注度不夠。本研究成立延續護理小組，針對老年髖部骨折術后居家康復的患者，制定和實施術后1年內的延續護理計劃，與患者及其照顧者進行多模式互動，評估康復效果，旨在對易發生脆性骨折的患者進行早期干預，以降低再發跌倒骨折的風險，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究以2020年1月-2021年7月在浙江省人民醫院骨科的老年脆性髖部骨折術后準備出院的患者為研究對象。納入標準：經影響學檢查、實驗室檢查和骨密度檢測等明確診斷為老年髖部骨折[6]，年齡≥65歲；神志清楚、思維能力及判斷力正常，同意參與本研究者。排除標準：合并偏癱、截癱等患者；有嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；放療、化療、激素治療等患者。采用隨機數字表法將符合上述入選標準的85例患者分為對照組42例和觀察組43例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施傳統電話隨訪模式的延續護理：出院前全面指導患者防跌、服藥注意事項和康復鍛煉方法。出院后1周、2周、3周、1個月、3個月、6個月、1年由責任護士各電話隨訪1次，內容包括：防跌知識的知曉情況、藥物和飲食、康復鍛煉、輔助器具使用、自理能力等。出院后1個月、3個月、6個月、1年患者回醫院復診，由研究小組成員進行評估，了解患者康復情況,有否發生跌倒骨折，隨訪期1年。

1.2.2觀察組 在對照組的基礎上，實施多模式互動的延續護理：(1)出院時對患者進行跌倒風險評估：包括視力、輔助器具的使用、營養、雙下肢肌力及平衡能力等。(2)指導患者關注浙江省人民醫院微信服務號，居家期會通過健康大管家平臺推送健康信息。(3)發放抗骨質疏松服藥提示卡，分別以“太陽”“月亮”“注射器”等圖標表示早上、傍晚和去社區醫院注射用藥，囑患者每次用藥后用“你真棒”小印章加蓋、記錄，并在提示卡的背面粘貼所用藥物的圖片、藥理作用、用法和注意事項等。(4)早期入戶隨訪指導：出院后1周安排家庭訪視1次，根據老年人居家防跌評估量表(home fall hazards assessment，HFHA)[7]，對老人居所的室內燈光、地面、廚房、浴室、樓梯、臺階、住房外面及周邊等相關設施、布置及用品做全面評估，排除可能的隱患。同時評估患者下床活動情況：如站立時間、行走距離、輔助器具使用、藥物服用、飲食與康復鍛煉等。(5)可視化實時互動：通過健康大管家平臺向患者點對點地推送康復知識圖文信息和視頻，包括用藥與飲食、運動與戒煙限酒、助行器使用方法、康復訓練方法、日常生活指導、防跌視頻、康復鍛煉視頻等。小組成員針對個體問題隨時進行答疑解惑，給予鼓勵和指導。

1.3評價指標 出院后1個月、3個月、6個月來院復診前，預約好醫生到病區進行復查，并由研究小組成員進行康復效果評價。

1.3.1Harris 髖關節功能量表(harris hip score，HHS)評分 HHS是由 Harris[8]于 1969 年編制的評價髖部疾病康復效果的量表。主要包括 4個維度，即疼痛(44分)、功能(47分)、畸形(4分)、關節活動程度(5分)，總分為100分。得分越高，功能障礙越少。量表的Cronbach′s α系數為0.874和0.869[9]。

1.3.2SF-36生活質量量表[10]評分 包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面36個條目，統計各條目計分，轉換為標準分：轉換分數=(原始分數-最低可能分數)/可能分數范圍×100，8個維度標準分值之和為SF-36總得分，為0～100分，得分越高，說明生命質量越高。

1.3.3服藥依從性 出院后1年，使用Morisky藥物依從性量表(8-item morisky medication adherence scale,MMAS-8)[11]對2組患者服藥依從性進行評價。此量表共有8個問題，1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”記0分，答“否”記1分，其中第5題反向記分；第8題備選答案為“所有時間”“經常”“有時”“偶爾”“從不”，分別記0分、0.25分、0.50分、0.75分和1分。量表滿分為8分，得分8分為依從性高，得6～7分為依從性中等，<6分為依從性低。

1.3.4再次跌倒發生率和再次骨折發生率 記錄患者出院后1年再次跌倒發生率和再次骨折發生率。

2 結果

2.12組患者不同時間點HHS評分與生活質量評分比較及其交互效應 見表2和表3。

表2 2組患者不同時間點HHS評分與生活質量評分比較(分，

表3 2組患者HHS評分與生活質量評分交互效應

2.22組患者出院1年后服藥依從性、再次跌倒發生率和再次骨折發生率比較 見表4。

表4 2組患者出院1年后服藥依從性、再次跌倒發生率和再次骨折發生率比較

3 討論

3.1多模式互動的延續護理能提高患者抗骨質疏松治療的依從性，降低再次跌倒的風險 骨質疏松性骨折多由于輕微外傷引起，最主要的原因是跌倒[12]，因此預防和干預跌倒發生是保障患者術后安全康復的基本措施[13]。姜玉等[14]采用隨機抽樣的方法對骨質組和非骨質疏松癥組患者進行問卷調查分析，結果骨質疏松癥組的跌倒發生率(14.6%)和多次跌倒率(2.1%)，均高于非骨質疏松癥組(分別為11.1%和0.5%)，說明骨質疏松癥患者為跌倒骨折高危人群，應系統性、持續性地進行抗骨質疏松治療。老年人認知和記憶力逐漸減退，因此，本研究小組特設計和制作了個性化的服藥提示卡和小印章，以各種圖標分別表示不同時間、不同方法用藥，并囑患者蓋章記錄，以減少藥物漏服。定期電話隨訪，通過健康大管家平臺推送圖文宣教信息，確保患者健康照護服務在不同醫療場所或照護水平變化時的延續性和協調性[15]，以提高患者骨質疏松癥知識水平，提升自我效能。結果：出院后1年觀察組患者的服藥依從性等級明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2多模式互動的延續護理能提升患者康復效果，降低老年髖部骨折術后再次跌倒發生率，提高患者生活質量 老年髖部骨折患者術后害怕再次跌倒，早期不愿下床活動，為解除患者害怕跌倒的戒備心理，改善術后康復環境是防止跌倒發生的關鍵[7]。研究小組成員在出院后1周進行家庭訪視，針對老人住所現存不安全環境問題提出優化改造建議，無法實施改造的危險環境做好醒目標志，指導患者加強危險防范意識。同時評估患者康復效果，對出現的護理問題實施針對性的健康宣教。通過積極治療骨質疏松癥，加強環境致跌危險因素的評估和改造，開展多種形式的健康教育、生活方式干預、康復鍛煉等多管齊下預防跌倒，避免再次跌倒所致的骨折對老年健康造成的不良影響，以提高患者生活質量。本研究觀察組的HHS評分在出院后1個月、3個月、6個月均高于對照組，出院后1個月、3個月比較差異有統計學意義(P<0.01)，觀察組的生活質量評分在出院后1個月、3個月、6個月也高于對照組，出院后1個月、3個月比較差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組出院后1年的再次跌倒發生率和再次骨折發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統計學意義。

3.3居家康復隨訪模式和方法的選擇 傳統延續護理通常使用電話隨訪、家庭隨訪和門診隨訪等形式，但電話隨訪的不可視性，無直觀圖像的傳輸[16]，家庭隨訪和門診隨訪又受距離、人力資源等的限制，隨訪次數有限[17]，智能手機具有較強的靈活性，但脆性髖部骨折患者多為老年人，其使用微信、QQ及信息獲取能力一般都較低[18]。因此，考慮現有資源，研究組采用健康大管家平臺支持下的多模式互動的延續護理，綜合運用電話遠程指導、上門回訪、門診隨訪、遠程推送圖文信息和音視頻等的優點，減少信息交流的誤差，及時發現患者在居家康復期不同階段出現的問題，進一步提高了康復效果，降低了患者再次跌倒骨折的發生率。

綜上所述，多模式互動的延續護理，可提高患者治療的依從性，降低再次跌倒的發生率，避免跌倒所致的骨折對老年健康造成的不良影響，提高患者生活質量，臨床上值得推廣。本研究樣本量較小，且為單中心研究，因此需要更多、范圍更大的多中心聯合隨機試驗，從而進行進一步的驗證。