產后創傷后應激障礙的現狀調查及影響因素分析

姚青芳 夏瀾 王先偉 江湖 候英英 蒲亨萍

(遵義醫科大學第三附屬醫院 遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563000)

分娩一般被認為是積極性的自然生活事件，但懷孕分娩合并各種不適對產婦來說可能是一種創傷體驗[1]。多項研究[2-5]報道，約50%的女性遭受過分娩創傷，其中20%左右的女性患有產后創傷后應激障礙(Postnatal post-traumatic stress disorder，PTSD)，產后PTSD是指發生在分娩后的心理障礙，其特征是實際或潛在的死亡或對自身或他人身體完整性的威脅，主要表現為再體驗癥狀、回避癥狀、警覺性增高癥狀、分離癥狀、消極認知與情緒、存在痛苦和社會功能障礙等[6]。產后PTSD影響產婦的生理心理狀態、配偶及家庭的和諧、母嬰關系的建立與維系，其影響往往持續至分娩后6～12個月或更長時間[3-7],已引起國內外學者關注。目前在產后PTSD的研究領域有臨床癥狀與影響因素關系探索的縱向隨訪[5,8-9]、某種措施對癥狀緩解的干預研究[6，10]，也有少數研究者采用橫斷面調查了解產后PTSD的現狀及影響因素。本研究調查產后PTSD現狀并探究其發生的影響因素，以期為制定預防干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣于2021年8月-2022年4月在遵義醫科大學第三附屬醫院產科病房、門診及盆底肌康復中心招募產婦。納入標準：(1)年齡18～50歲。(2)單胎活產。(3)分娩后12個月以內。(4)同意參與此研究。排除標準：(1)存在認知障礙，不能理解問卷。(2)有精神障礙或精神病家族史。(3)患有嚴重慢性疾病。本研究經由遵義醫科大學第三附屬醫院倫理委員會批準[倫理號：(2022)-1-23號]

1.2調查工具

1.2.1一般資料調查問卷 采用研究者自行設計的問卷收集一般資料和分娩資料。一般資料包括年齡、文化程度、工作狀況、是否為獨生子女、夫妻關系、居住地、家庭平均月收入、是否有創傷事件經歷等；分娩資料包括分娩住院期間的主要照顧者、所生子女個數、本次受孕方式、本次分娩方式、本次分娩情況、孩子性別是否與期盼相符、不良孕產史、是否有妊娠合并癥、是否存在孕期不適、分娩后月份等。

1.2.2城市分娩創傷量表(city birth trauma scale,City BiTS) 由Ayers等[11]編制，我國學者沈子晨等[12]將其漢化并做了信效度檢驗。該量表包括分娩相關癥狀和一般癥狀2個維度；癥狀類別包含是否經歷創傷事件、再體驗癥狀、回避癥狀、消極認知和情緒癥狀、警覺性增高癥狀、分離癥狀、遲發性產后PTSD、癥狀持續時間、痛苦和社會功能障礙、與藥物的關系，當上述任意癥狀條目得分≥1分，即表明該癥狀為陽性。若產婦同時合并1個創傷事件、1個再體驗癥狀、1個回避癥狀、2個消極認知和情緒癥狀、2個警覺性增高癥狀，并存在痛苦和社會功能障礙、且癥狀持續時間達1個月以上，即可診斷為產后PTSD。量表從0～3計分，分娩相關癥狀總分為0～60分，產后PTSD癥狀嚴重程度與此分數成正比。量表漢化版各條目水平的內容效度指數是0.83～1.00，總量表的內容效度指數是0.93；Cronbach′s α系數是0.934，各維度Cronbach′s α系數是0.896～0.906，重測信度是0.908，折半信度是0.821，該量表信效度良好。

1.3調查方法 研究者嚴格按照納入排除標準招募產后0～12個月以內的產婦，調查前由研究者本人向產婦解釋調查目的并取得其同意。使用一般資料調查問卷、城市分娩創傷量表對產婦進行調查。本研究遵循“Kendall樣本量計算原則”，并假設問卷回收率為90%、問卷有效率為90%，得出樣本量取值為135～271例，故最終發放問卷255份，剔除填寫缺失和作答無效的問卷，最終納入243份有效問卷進行統計分析，有效率為95.3%。

2 結果

2.1產后PTSD陽性率及描述性分析 243名產婦中22名符合陽性標準，陽性率為9.05%。

176例為再體驗癥狀陽性、115例為回避癥狀陽性、167例為消極認知和情緒癥狀陽性、170例警覺性增高癥狀陽性，見表1。

表1 產后PTSD各癥狀陽性率(n=243)

城市分娩創傷量表的條目1～2(您有過您或您的孩子會嚴重受傷的想法嗎、您有過您或您的孩子會不幸死亡的想法嗎)對應創傷事件經歷，43.21%的產婦表示有過孩子受傷或不幸死亡的想法。14.4%的產婦伴有分離癥狀，17.28%的產婦在分娩6個月后才出現相關癥狀，12.35%的產婦癥狀持續時間達1月以上，且21.40%的產婦感到痛苦，其中6.10%的產婦癥狀是由于藥物、酒精及身體疾病原因引起，見表2。

表2 產后PTSD各項目描述性分析(n=243)

2.2產后PTSD的一般資料分布及單因素分析 單因素分析顯示：文化程度、工作狀況、夫妻關系、所生子女個數、本次分娩方式、本次分娩情況、孩子性別與期盼是否相符、是否存在孕期不適(劇烈孕吐、尿頻尿急、嚴重足部水腫等)、孕期睡眠質量、分娩后月份差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 產后PTSD的一般資料分布及單因素分析(n=243) [例(百分率，%)]

續表3 產后PTSD的一般資料分布及單因素分析(n=243) [例(百分率，%)]

2.3產后PTSD的多因素分析 將單因素分析有統計學意義的項目作為自變量，自變量賦值，見表4。以產后PTSD是否為陽性作為因變量，因變量賦值為(陽性=1，陰性=2)納入多因素分析logistic回歸分析，結果顯示，工作狀況、陰道助產、是否存在孕期不適(劇烈孕吐、尿頻尿急、嚴重足部水腫等)是產后PTSD的影響因素，見表5。

表4 自變量賦值表

表5 產后PTSD影響因素的logistic回歸分析(n=243)

3 討論

3.1產后PTSD的陽性率 在產婦分娩的整個過程中，有多種因素會導致其心理功能失調乃至心理創傷，由于調查地域、時間、工具、產婦的民族文化等不同，國內外研究報道的陽性率存在差異。全球產后PTSD陽性率為0～30.0%[13]，我國產后PTSD陽性率5.8%～16.2%[14]。在本研究中，產后PTSD陽性率為9.05%，該結果表明本地區產后PTSD處于中等水平，提示臨床工作者及管理者應提高對此類疾病的重視。

3.2產后PTSD各癥狀的陽性率 本研究中陽性率較高的癥狀為再體驗癥狀(72.43%)、警覺性增高癥狀(69.96%)、消極認知和情緒癥狀(68.72%)，與沈子晨[15]的研究結果類似。再體驗癥狀陽性率得分最高的條目是“一想起分娩就感到緊張或焦慮”，分娩過程帶來的疼痛、對陌生分娩環境的不適應、陰道助產帶來的創傷體驗等給產婦帶來不同程度的記憶烙印，使其難以控制的反復回憶與分娩有關的事物。警覺性增高癥狀，其陽性率得分較高的條目是“睡眠質量差(不是由于嬰兒的睡眠模式造成的)”、“感到緊張不安”，產婦分娩后生理情況改變，惡露排出、子宮復舊、宮縮痛、傷口未愈合等均會對其睡眠質量產生影響，且產后角色發生轉換，對嬰兒及自身的安全激發防御體系，使其多疑敏感、緊張不安，對周圍的人及事物過度應激。消極認知和情緒癥狀陽性率得分最高的條目是“對分娩有強烈的負面情緒(如恐懼、憤怒、羞愧)”，產婦分娩疼痛及對未知分娩方式的恐懼，配偶及親人對孕產婦的理解及關心程度未達到其心理預期而產生憤怒，分娩時隱私部位暴露、經陰道分娩后生殖器官受損、首次哺乳的拘謹等皆會致其產生羞愧心理，從而對分娩存在強烈負面情緒。本研究中的產后PTSD各癥狀的陽性率多高于以往的研究[16-16]，導致這一結果的可能原因有：(1)測評工具不同，對于產后PTSD癥狀陽性沒有統一診斷標準及發生率的界定值，各評估工具的臨界值不一則產生的結果存在差異。(2)產后時間不同，產后6月多為產后PTSD的愈合轉折點[5]，本研究產后6個月以內的產婦有196名(80.66%)，單因素分析也反映了分娩后月份與產后PTSD的相關性具有統計學意義(P<0.05)。(3)產婦自身特征與所處社會環境不同(如學歷、經濟狀況、所在地區醫療水平)致其創傷癥狀不同。

3.3產后PTSD的影響因素分析

3.3.1工作狀況 本研究顯示。無固定工作(OR=15.112，95%CI=1.905～119.856，P=0.010)的產婦相比有固定工作的產婦，更易患產后PTSD。產生的原因可能與較重的經濟負擔有關，無固定工作的產婦多缺乏穩定的經濟來源，更多會考慮分娩住院的費用、育兒支持的開支、日常生活的維系等，而這種經濟負擔往往會成為心理負擔的源泉，削弱產婦的心理承受能力，這與甘泉等[14]的研究結果一致。多方面的社會支持對創傷性事件存在緩沖作用，產婦自身被認可的社會角色、較強的社會影響、可利用社會資源可作為社會支持預防產后PTSD的發生[17]，有固定工作的產婦較其在社會支持方面具有更多優勢，而無固定工作的產婦社交圈較為狹窄，獲得的支持多來源于家庭，長期處于單一的社會環境中，抵御創傷事件的能力偏低，更易引發產后PTSD。因此應鼓勵產婦積極融入社會，邁向工作崗位，以此緩解經濟壓力，尋找自我價值，提升抗壓能力。

3.3.2分娩方式 陰道助產主要分為產鉗術和胎頭吸引術，是指產婦分娩的第二產程時，術者利用產鉗或胎頭吸引器等相關醫療器械協助并加速胎兒娩出[18]。本研究結果表明，陰道助產(OR=6.556，95%CI=1.678～25.610，P=0.007)相對于自然陰道分娩與剖腹產是產后PTSD的影響因素。國外研究[19]表明，合并陰道助產的產后創傷較為嚴重，與本研究的結果一致。陰道助產對盆底肌及肛提肌功能的損傷高于自然陰道分娩與剖腹產、且會加劇陰道疼痛、誘發產后并發癥，進而使產后PTSD的陽性率增加[20-22]。陰道助產對處于分娩中的產婦而言是高風險和計劃之外的突發事件，產婦也許會面臨較為痛苦的分娩過程，甚至有生命健康威脅。本研究有29(11.93%)名產婦經歷過陰道助產，在使用醫療器械協助胎兒娩出的過程中，可能會對胎兒造成不同程度的傷害，產婦陰道及外陰受損概率較正常分娩增高，對胎兒安危及自身身體預后的雙重擔憂誘發產婦的負面情緒。陰道助產造成的痛苦體驗以及負面情緒都會誘發分娩創傷事件。綜上所述，臨床醫生及助產人員應錘煉自身操作技能，產前加強分娩健康宣教，產時如需使用陰道助產應與產婦及其家屬溝通，緩解產婦的恐懼心理，產后加強心理護理，指導其家屬多陪伴、多傾聽，從而減輕產婦的創傷體驗與負性情緒。

3.3.3孕期不適 孕期激素水平的改變會引起一系列孕期不適，主要包括劇烈孕吐、尿頻尿急、足部水腫、陰道分泌物增多、胃部灼熱感、失眠等或孕期合并妊娠并發癥等產生的不適感[23]。鮮有研究探討孕期不適與產后PTSD的關聯所在，鑒于此，本研究將其作為影響因素進行調查分析，結果顯示：存在孕期不適(OR=3.936，95%CI=1.205～12.862，P=0.023)的產婦患產后PTSD的風險較高。妊娠期間特殊狀態會激發其內心的焦慮和對母嬰結局的不確定感、明顯降低孕婦的生活質量，在一項關于互聯網母嬰健康信息查詢內容的研究中提到，92.2%的孕婦曾在懷孕后通過互聯網查詢母嬰健康信息，其中對孕期不適及如何緩解的關注度最高，達到了41.2%～52.5%[24]，這表明孕期不適已成為孕婦在妊娠過程中的主要應激源[25-26]。因此，若孕婦在孕期或住院待產合并不適，醫護人員應及時對癥處理，緩解相關癥狀，預防產后PTSD的發生。

綜上所述，無固定工作、陰道助產、存在孕期不適皆會對產婦患產后PTSD有一定影響。醫護工作者可從以上幾點出發，做好早期預防干預，以提升產婦心理承受能力，減少產婦分娩創傷體驗，降低產后PTSD陽性率。由于本研究只考慮了產婦的工作狀態，因此，后續研究中對產婦配偶的工作狀態及社會經濟狀況可作重點調查，也需進一步比對陰道助產具體類型及孕期各種不適對產后PTSD的影響差異。同時，本研究的現狀調查受到地域限制，還需開展大樣本、多中心研究進一步驗證。