三種創傷評估工具在創傷患者死亡率預測中的應用研究

唐芙蓉 賀曉元 郭希 黃金連

(中南大學湘雅醫學院附屬株洲醫院急診科，湖南 株洲 412007)

隨著經濟的快速發展，交通事故、突發公共衛生事件、群體性事件和自然災害的發生率相對增加，創傷發生率及病死率呈逐年上升趨勢[1]，創傷評分是創傷質量改善(QI)工作的基石，也是組織和評估創傷服務的關鍵[2]。一個適當的評分系統來預測創傷患者的死亡率是必要的。創傷在45歲以下人群死因中居首位[3-4]。預計2020年全球因創傷死亡人數將達到800萬，因感染導致膿毒癥是創傷后常見的嚴重并發癥之一[5]。有研究證實改良早期預警評分(modifed early warning scoring, MEWS)對突發群發傷患者進行評分，具有良好的效用[6]。MEWS由Subbeep 等[7]于2001年提出，是一種用于急診急救系統和ICU患者病情快速評估，預測危險分層的方法。臨床護士需要更快捷的工具用來評估預后，除了MEW、校正MEWS外，快速序貫器官衰竭評分(quick sequential organ failure assessment，qSOFA)作為膿毒癥預測指標，數據為護士必測數據，將這些數據運用信息化自動計算，在不增加耗時的情況下獲得預測指標來快速評估創傷患者的預后。本研究應用MEWS、校正MEWS、qSOFA對創傷患者28 d內死亡率進行預測，現報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 便利抽取2020年1-12月我院急診創傷中心創傷患者107例。納入標準：(1)損傷嚴重程度評分(injury severity score，ISS)≥16分者。(2)年齡>18歲者。(3)愿參加本次研究。排除標準：(1)繞行急診室的創傷患者。(2)非醫療原因中斷搶救的患者。

1.2方法 分診護士測量體溫、脈搏、心率、呼吸、血壓、意識、指脈氧，急診信息化系統自動計算MEWS、校正MEWS、qSOFA分值。以28 d后作觀測終點。結局分為存活組和死亡組。MEWS評分，見表1，校正MEWS評分，見表2，qSOFA評分，見表3。

表1 MEWS評分表

表2 校正MEWS評分表

表3 qSOFA評分表

2 結果

2.1年齡、MEWS與校正MEWS分值與嚴重創傷患者死亡相關 嚴重創傷患者共107例，其中男性85例，女性22例；平均年齡(52.50±16.91)歲。年齡、MEWS、校正MEWS的t檢驗P<0.05，通過了5%的顯著性水平檢驗，可以認為他們與是否死亡有關；另外，臨床認為，ICU住院天數和qSOFA也是影響死亡率的因素，因此將其納入logistic模型中進行分析,見表4。

表4 獨立樣本檢驗

2.2年齡和校正MEWS與嚴重創傷患者死亡呈正相關，ICU住院天數與死亡呈負相關 邏輯回歸模型最終選入的變量有年齡、ICU住院總天數和校正MEWS，均通過了5%水平下的顯著性檢驗。另外，年齡和校正MEWS的系數為0.044和0.358，說明其對是否死亡呈正向影響；ICU住院總天數的系數為-0.156，說明其對是否死亡呈負向影響，見表5。

表5 logistic回歸之方程式中的變量

2.3MEWS、校正MEWS預測嚴重創傷28 d死亡率有診斷價值 qSOFA對預測嚴重創傷患者28 d內死亡率無統計學意義。繪制MEWS、校正MEWS、qSOFA評分ROC曲線，ROC曲線下面積分別為0.691,0.722.0.632。MEWS、校正MEWS評分P<0.05，有統計學意義;qSOFA評分P>0.05，對嚴重創傷患者預測28 d內死亡率無統計學意義，見圖1。

圖1 ROC曲線圖

3 討論

3.1急診創傷預檢需要一個簡便易得的評分系統進行快速評估 對于護士來說，一個理想的預警評分系統應簡便易得，最好不需要實驗室結果，并顯示良好的預測價值。范華等[8]對北京市9所三級甲等醫院80名急診預檢分診護士的現狀調查研究顯示：93.75%認為在急診預檢分診時有必要參考預警評估工具。MEWS是將體溫、心率、呼吸、收縮壓、意識賦予分值來預測病情，2001年MEWS得到了英國國家醫療服務系統(national health service，NHS)的認可，將 MEWS 正式規定為醫療機構評估病情的一種方法，隨后，英國重癥監護協會和倫敦皇家醫學院將其推薦并用于綜合病房病人病情風險的評估[9]。校正MEWS是在MEWS的基礎上聯合了血氧飽和度，唐維駿等[10]將校正 MEWS 應用于300例院前急救患者的研究發現，校正 MEWS 評分>5分，患者入住 ICU 的概率增加，校正 MEWS 評分>8分，患者死亡的危險性增加。為快速準確地評估患者病情，自動化預警系統軟件已在國外臨床工作中得到應用[11]，當護士輸入早期預警所需的指標參數時，系統能夠自動歸入相應的色彩區塊或計算數值，達到觸發值時自動彈幕報警提示，縮短了急性事件的應答時間。而目前國內“病情早期預警評分觸發系統”軟件的研發和應用取得初步成效[12]。林靜華等[13]借助信息化將MEWS評分中加入血性引流液量作為觀察指標形成MEWS專科模塊系統應用于腹部術后患者的觀察取得良好效果。

3.2校正MEWS預測嚴重創傷28 d內SpO2死亡率優于MEWS 校正MEWS評分是在MEWS評分的基礎上聯合了SPO2，SPO2是用脈搏血氧飽和度儀經皮測得的動脈血氧飽和度值。操作簡便快捷無創傷，可早期監測低氧血癥，而低氧血癥是心搏驟停的預警因素之一。方婷婷等[14]應用MEWS評分預測急診內科患者預后并繪制 ROC曲線下面積0.832；在黃金連等[15]的研究中，使用MEWS與校正MEWS預測72 h內死亡率的ROC曲線下面積分別為0.895和0.962，校正MEWS評分診斷價值及敏感度均高于MEWS評分，即MEWS評分增加血氧飽和度監測項目后數據更客觀，更能反映死亡的危險性隨評分增高而增大，評分值越高，死亡的風險越大，校正MEWS評分更能反映死亡趨勢。在Yousefzadeh等[16]的研究中，使用ISS、RTS和TRISS預測死亡的ROC曲線下面積分別為0.76、0.87和0.94。在本研究中，MEWS、校正MEWS預測嚴重創傷患者28 d內死亡的ROC曲線下面積分別為0.691,0.722。表示診斷試驗的診斷準確率中等,校正MEWS預測嚴重創傷28 d內死亡率優于MEWS。

在Rameshbabu等[16]的研究中，使用ISS、NISS、RTS和TRISS預測死亡的ROC曲線下面積分別為0.963、0.970、0.947和0.972；所有這些評分在死亡率預測方面都具有統計學意義。但該研究未提及預測死亡的具體時間，從我們的研究看，評分對于預測72 h內死亡率與28 d內死亡率存在明顯差異。

Mehtap Bulut等(引文)研究中預測院內死亡率時，他們確定MEWS的ROC曲線下面積分別為0.69，與我們的研究預測創傷病人的28 d 內死亡率數據接近；在土耳其的一項多中心隊列研究[17]顯示：在預測住院死亡率時，MEWS和快速急診醫學評分(REMS)的AUC值分別為0.69和0.77，與本研究數據接近。在林穎等[18]對重癥成人多發傷患者的研究中，CRAMS、PHI、MEWS、RTS、ISS五種創傷評分ROC曲線下面積分別為 0.698、0.696、0.693、 0.692、0. 651。

3.3MEWS評分、校正MEWS評分、qSOFA評分與ISS評分比較 目前創傷中心采取的評分系統使用較多的是ISS，是依據簡明損傷定級標準(abbreviated injury scale，AIS)，計算6個損傷部位中損傷最嚴重3個部位中的AIS分值的平方和[19]。ISS評分對嚴重創傷患者病情及預后的預測需要等各項檢查結果出來再人工填寫評定，如檢查不全面將導致ISS分值與實際不符，影響了ISS評分的準確性。而且相對而言較為復雜，尤其不適用于護士用此評分表來對創傷病情的快速判斷。而MEWS、校正MEWS及qSOFA所需要的意識、生命體征、SPO2是急診預檢分診護士必須為急危重癥患者測量的數據，快捷易得，無需人工再填表判斷，評分無需額外的耗時。 我們的結果表明，年齡與校正MEWS評分與死亡呈正向影響，ICU住院天數與死亡呈負相關。 這個研究結果提示我們關注校正MEWS的分值同時關注患者年齡因素。本研究顯示qSOFA評分對于預測嚴重創傷患者28 d內死亡率無統計學意義，本研究中所采集的評分數據均為急診預檢分診數據，即創傷早期獲得的數據。校正MWES與MEWS對創傷致殘率的影響有待下一步研究。

綜上所述，應用校正MEWS預測創傷患者28d內死亡率優于MEWS，可以更好地幫助急診醫師預測預后。早期qSOFA評分對創傷患者死亡率的預測無統計學意義。校正MEWS聯合年齡因素，應用信息化系統計算分值，能夠快捷提供臨床預警信息。我們研究的不足是樣本量相對較小，這是一項單中心研究結論。排除了因為非醫療原因而中斷治療的患者，可能導致結果偏倚。