個案管理對彌漫大B細胞淋巴瘤患者生命質量和癥狀影響的研究

王關芬 徐薇薇 康苗 李霜 羅蕾 李易 張曦映

(四川省腫瘤醫院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學醫學院淋巴瘤綜合病區，四川 成都 610041)

據2020全球癌癥統計報告[1]顯示，全世界非霍奇金淋巴瘤男性發病率達到7.7/10萬，居男性腫瘤發病順位的第8位，在中國居于第10位；女性發病率達到6.2/10萬，居女性腫瘤發病順位的第10位，在中國居于第11位。據報道，美國和日本淋巴瘤患者5年總生存率分別為 68.1%和 57.3%，而我國淋巴瘤患者5年總生存率僅為38.4%[2]。主要原因與我國淋巴瘤患者存在誤診率高、治療及隨訪依從性差等相關[3-5]；因此，淋巴瘤患者的全程管理非常重要[6]。護理個案管理是一種綜合多種學科參與的照護方法，由護理人員、醫師及其他健康小組成員共同協調合作，通過評估、計劃、執行、協調、監督和評價來選擇醫療服務，滿足患者的健康需求，通過醫護團隊合作以最小的醫療成本實現最高質量的疾病照護模式[7]。個案管理就是一種全程管理的方法，淋巴瘤患者的全程管理可以通過個案管理來實現。淋巴瘤患者相關癥狀發生率較高[8]，生活質量受到影響[9]。非霍奇金淋巴瘤亞型中彌漫大B細胞淋巴瘤占比最高。本研究旨在通過對彌漫大B細胞淋巴瘤患者實施全病程的個案管理，探討個案管理對彌漫大B細胞淋巴瘤患者生活質量以及癥狀的影響，為淋巴瘤患者的臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2020年6月-2021年8月在我院淋巴瘤綜合病區接受治療的彌漫大B細胞淋巴瘤患者120例為研究對象。納入標準：(1)年齡18～80歲。(2)經病理確診為彌漫大B細胞淋巴瘤，接受至少4個周期的化療。(3)有一定的表達與理解溝通能力。(4)患者本人知曉病情；知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。本研究通過了醫院的倫理委員會審查通過(倫理號：SCCHEC-02-2020-005)。排除標準：(1)預計生存期<6個月。(2)伴有其他嚴重慢性疾病。(3)合并有其他腫瘤。(4)伴有精神疾病或者有精神病史。利用樣本量公式計算為n=[(uα+uβ)2s/δ]2。設α=0.05，1-β=0.9，Mean0設為0，Mean1為10，δ為20，Alternative Hypothesis“備擇假設”，選單側選擇 Ha:Mean0

表1 本組患者一般資料(n=120)

1.2方法 為患者實施個案管理標準化模式，具體措施如下。

1.2.1設置個案管理師 彌漫大B細胞淋巴瘤個案管理師，需滿足以下標準：學歷為本科及以上；工作年限在淋巴瘤專科工作年限至少5年，中級及以上職稱，擁有良好的溝通、協調、表達能力。根據以上要求，最終確定個案管理師由2名淋巴瘤科副主任醫師和2名淋巴瘤科主管護師擔任。

1.2.2個案管理師主要崗位職責 建立患者個案檔案；制定并實施個案管理方案；監測個案護理的完整性；轉介患者；協調多學科團隊工作；個案隨訪；提供咨詢及健康教育；護理質量監控；彌漫大B細胞淋巴瘤個案管理信息的維護；指標申報。

1.2.3個案管理工作流程 以患者主訴及實驗室檢查指標為基礎，按評估、計劃、實施、評價和反饋5個步驟不斷重復并且改善，對患者進行個案管理。彌漫大B細胞淋巴瘤個案管理師干預的時間節點主要包括門診診斷時、確定治療方案時、每次住院期間、出院后1周、出院后3周、療程結束后1個月。具體干預內容，見表2。在個案管理全程監督并評價診療護理計劃的完整性、合理性及落實情況，根據患者病情變化及時反饋、糾正，在適當的時候根據實際需要轉診患者，聯合多學科團隊服務于患者。對不方便來院的患者采用線上咨詢，為患者解答疾病及心理相關問題，滿足患者的健康需求。

表2 個案管理干預具體內容

續表2 個案管理干預具體內容

1.3評價指標 分別于第1周期、第4周期化療后對彌漫大B細胞淋巴瘤患者進行生命質量和相關癥狀進行評估。

1.3.1淋巴瘤患者生命質量調查表(functional assessment cancer therapy-lymphoma，FACT-Lym) 該量表由Cella等[10]研制，本研究采用的是我國學者高月喬等[11]翻譯并修訂的中文版量表，量表包括5個維度：分別是生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加條目，共計42個條目。采用Liker 5級評分法，各個條目得分為 0～4 分，正向條目直接計0～4 分，反向條目則逆向計分，生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況為 0～28 分，情感狀況為 0～24 分，附加條目得分為 0～60 分，總分為 0～168 分。得分越高代表其生命質量越好。

1.3.2中文版安德森癥狀評估量表(MD anderson symptom inventory-chinese version，MDASI-C) 是美國德克薩斯州大學安德森癌癥中心研制[12]的多癥狀自評量表，具有良好的信效度。中文版MDASI-C內部一致性信度在0.82～0.94，在中國癌癥患者中是一種簡單可靠的工具。MDASI-C由2部分組成，共 19個條目，第1部分評估過去24 h疼痛、疲乏等 13項癌癥常見癥狀的嚴重程度，根據嚴重程度計 0～10 分。第2部分評估上述 13 項癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、與他人關系和生活樂趣等6個日常生活方面的困擾程度，總分0～190分，分數越高表明癥狀越重或癥狀困擾越大。

2 結果

2.1第1周期、第4周期化療后本組患者FACT-Lym量表得分情況比較 見表3。

表3 第1周期、第4周期化療后本組患者FACT-Lym量表得分情況比較(分，

2.2第1周期、第4周期化療后患者MDASI-C量表得分情況比較 見表4和表5。

表4 第1周期、第4周期化療后患者MDASI-C量表得分情況比較(分，

表5 第1周期、第4周期化療后患者MDASI-C量表各條目得分情況比較(分，

3 討論

3.1個案管理對彌漫大B細胞淋巴瘤患者生命質量的影響 本研究在第1次化療后對患者生命質量進行調查，發現患者的生命質量得分不高，說明患者的生命質量受到疾病和治療的影響。個案管理師對患者健康狀況全面評估，進行日常生活、飲食、活動、情緒管理指導。積極促進協助患者進行抗腫瘤治療。抗腫瘤治療期間，重點進行靶向藥物和化療藥物相關知識講解，防范治療相關毒副反應的發生。指導患者合理均衡的飲食安排，關注本院的營養管理公眾號，通過線上線下多種方式了解營養知識，進行營養管理，并通過24 h膳食回顧法評價患者營養落實情況，進行一對一個體化指導。必要時與主管醫生溝通，進行腸外營養。出院時給予居家生活和隨訪的全面詳細指導，以及特殊時期的自我防護、預防感染，提高患者院外的自我照護能力。在出院后定期隨訪，根據患者自身需求，選擇最佳時間，采取最佳方式進行隨訪，例如老年患者選擇上午時間、電話或微信隨訪。評估患者營養落實情況，膳食能量和蛋白質攝入量等是否達標；提醒患者按時復查血常規、生化等檢驗指標，異常情況指導其正確處理；提醒患者按時入院進行下一個周期的治療。開展隨訪的同時盡可能減少對患者生活工作的干擾。全程了解關注患者的心理狀態，給予相應的心理疏導，指導患者通過適當運動方式、放松訓練、冥想等方法進行自我調節。通過對患者實施個案管理，在第四周期化療后患者的生活質量得分總分以及其中的生理功能狀況、情感狀況、功能狀況、附加條目高于第一周期化療后，差異具有統計學意義。這與吳海霞等[7]的報道一致，證明個案管理確實能提高患者的生活質量。社會/家庭狀況干預后得分雖然有提高，但是差異無統計學意義。

3.2個案管理對彌漫大B細胞淋巴瘤患者癥狀的影響 有報道[13]顯示淋巴瘤患者化療期間癥狀較多，對于癥狀的管理尤其重要。本研究顯示彌漫大B細胞淋巴瘤患者首次化療后癥狀明顯，其中胃口差得分最高，后面依次是疼痛、睡眠不安、疲乏、惡心、苦惱等癥狀。這與劉婷婷等[9]的研究相似但不完全一樣，她的研究顯示排在前五位的癥狀依次是疲乏、疼痛、睡眠不安、胃口差、口干；這可能與本研究選擇的是非霍奇金淋巴瘤的同一個亞型病種彌漫大B細胞淋巴瘤有關，而她選擇的是所有淋巴瘤。這些癥狀對于患者的一般活動困擾最嚴重，其次是對情緒的妨礙。患者對于化療的體驗是痛苦和難受的；對于癥狀的管理直接關系到患者是否能堅持完成全療程的治療。個案管理護士密切關注患者癥狀變化，在每個周期化療的當天和出院當天以及出院后1周、3周都會評估患者的癥狀，對于生理癥狀會與醫生溝通，進行對癥治療。例如患者癥狀評分較高的疼痛，個案管理護士會向患者講解疼痛的機制、危害、疼痛控制的必要性，強調不需要強忍疼痛，疼痛評估的方法，讓患者學會通過NRS數字評分法、臉譜識別法等方法正確評估疼痛，主管醫生根據患者的疼痛程度、性質選擇相應的方式進行充分的止痛治療。對于心理相關的癥狀會對患者進行相應的心理教育干預，幫助患者正確認識疾病和治療，指導患者采用冥想、放松技巧、聽音樂等方式緩解和消除心理相關癥狀，提高了患者的自我管理能力，使得苦惱、悲傷感、睡眠不安等心理癥狀得到緩解。必要時個案管理護士會聯系醫生、營養師、心理治療師、中醫醫生等召開多學科聯合會診。本研究中胃口差、惡心癥狀就較多接受了中醫的開胃健脾中藥湯劑口服、穴位貼敷外治治療；患者麻木感也多數接受了中醫的針刺、穴位注射等治療，得到較好的控制。

患者的癥狀與患者的生命質量直接相關，隨著化療的進行，腫瘤得到控制，由于腫瘤本身導致的疾病癥狀例如疼痛等會逐漸減輕，但是化療帶來的副反應癥狀也會影響患者的生命質量。化療副反應不能完全避免，部分患者隨著化療療程增加出現化療耐受從而副反應程度下降；而另外部分患者隨著化療療程增加副反應會加重，但是在我們的臨床工作中，通過預期性護理主動干預是可以預防和減輕化療副反應，提高生存質量的[14]。例如本研究通過中醫穴位貼敷、耳穴壓豆，化療前預防性用止吐藥等防控胃腸道副反應；采取化療后預見性使用升高白細胞針劑預防白細胞降低等。對于化療毒副反應的管理個案護士通過微信向患者分階段發送相關知識，在化療初期會向患者推送胃腸道反應和疲乏的相關知識，化療后7～10 d重點是骨髓抑制相關知識，對于患者特殊的癥狀還會進行個體化的干預指導[15]。個案管理護士對患者高度關注，全程陪伴，實施個性化詳細的健康指導和心理支持，讓患者對可能出現的化療副反應有心理準備，對于出現了的化療副反應能從容應對，以最佳的狀態完成整個治療。由于每個患者化療后的反應不同，更需要有針對性的管理，這時候我們的個案管理就更加有意義，我們全程追蹤，關注患者的癥狀，對患者癥狀積極主動管理，解決患者不同階段的護理問題，從而幫助患者提高生活質量。本研究中化療副反應越輕、癥狀控制越好的患者其生命質量也越高。

3.3本研究的不足之處 本研究以彌漫大B細胞淋巴瘤患者為研究對象，探討了個案管理對淋巴瘤患者生活質量和癥狀的影響，證明了個案管理能幫助彌漫大B細胞淋巴瘤患者控制癥狀，提高患者的生活質量，順利完成全程治療；為淋巴瘤患者的臨床護理提供借鑒。但由于本研究開展時間不長，納入樣本量較小，觀察時間較短，研究總結分析不夠深入，有待今后擴大樣本量、延長觀察時間做進一步深入的研究。