兒童癌癥幸存者癌因性疲乏管理的最佳證據(jù)總結(jié)

黃家華 許小明 仇露露 冉魚華 王湘 劉敏

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)護(hù)理學(xué)系，廣東 珠海 519000；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

兒童癌癥是一類嚴(yán)重威脅兒童健康的重大疾病。據(jù)WHO報(bào)道，每年約有40萬名兒童被診斷患有癌癥[1]，2017年，中國<5歲兒童的患病率達(dá)409.58/10萬[2]。中國兒童(0～14歲)惡性腫瘤患病率以每年2.8%的速度上升，死亡率以每年1.1%的速度下降[3]，5年生存率約72%[4]，略低于國外的80%[5-6]，提示將帶病或無病生存的兒童癌癥幸存者(childhood cancer survivors,CCSs)數(shù)目逐漸增多。癌癥幸存者，是指自診斷后至少存活2年[7-8]。癌因性疲乏 (cancer-related fatigue, CRF)是一種與患者近期的活動(dòng)量不符及與癌癥本身或治療相關(guān)，在軀體、情感和(或)認(rèn)知上的疲乏感，且持續(xù)時(shí)間長[8]。CRF是影響兒童從診斷到生存和生命結(jié)束各個(gè)階段的最常見伴隨癥狀[9]，在治療期和治療結(jié)束后均會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可致部分患者中斷治療與隨訪，甚至影響其生存時(shí)間[10]。與國外相比，我國對CRF的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，尤其是CCSs這一群體，尚未建立一套規(guī)范有效的管理方案[11]。因此，改善CCSs的CRF具有重要臨床意義。鑒于此，本研究通過搜集和分析國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)，總結(jié)CCSs的CRF管理的最佳證據(jù)，為臨床、社區(qū)和家庭管理提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1確立問題 根據(jù)PIPOST原則確立循證問題，即P(目標(biāo)人群)：CCSs；I(干預(yù)方法)：癌因性疲乏的管理措施；P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員)：醫(yī)療衛(wèi)生保健者；O(結(jié)局)：CCSs疲乏評分及焦慮抑郁量表評分降低，生活質(zhì)量評分升高；S(證據(jù)應(yīng)用場所)：醫(yī)院、社區(qū)及家庭；T(證據(jù)類型)：臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)及專家共識(shí)。

1.2檢索策略 以“兒童/兒童幸存者”“癌癥/腫瘤”“疲乏/疲勞/癌因性疲乏/癌癥相關(guān)性疲勞”為中文關(guān)鍵詞；以“child/children/childhood”“survivors”“cancer/neoplasm”“asthenia/fatigue/cancer fatigue/cancer-related fatigue”為英文關(guān)鍵詞，按照“6S”證據(jù)模型[12]從上至下進(jìn)行計(jì)算機(jī)證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括BMJ Best Practice、Up to Date、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、美國國立指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse,NGC)、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、美國臨床腫瘤協(xié)會(huì)(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、美國兒童腫瘤協(xié)作組(Children's Oncology Group,COG)、腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)(Oncology Nursing Society,ONS)、安大略省兒科腫瘤研究所(Pediatric Oncology Group of Ontario,POGO)、加拿大心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)(Canadian Association of Psychosocial Oncology,CAPO)、Pubmed、SCIE、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、維普、萬方及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)限為建庫起？至2022年1月。

1.3文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為兒童癌癥患者；涉及CRF管理的研究。(2)研究類型為臨床指南(近5年內(nèi))、臨床實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識(shí)及臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。(3)發(fā)表的語言限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文、直接翻譯及經(jīng)評價(jià)后質(zhì)量不高的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證據(jù)類型，分別選擇相應(yīng)的質(zhì)量評價(jià)工具。指南采用“臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)”(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[13]進(jìn)行評價(jià)，共包含6個(gè)維度，23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分評分，代表“非常不同意”至“非常同意”，每個(gè)維度得分等于該維度中每一個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并標(biāo)準(zhǔn)化為該維度可能的最高分?jǐn)?shù)的百分率。系統(tǒng)評價(jià)和專家共識(shí)均采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(2016年版)[14]對應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程 由3名循證護(hù)理研究人員按照標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，當(dāng)評價(jià)過程中出現(xiàn)意見不一致時(shí)，由第4名研究員參與討論，最終形成一致意見。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論矛盾時(shí)，遵循最新發(fā)表的高質(zhì)量指南及權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先、高質(zhì)量的證據(jù)優(yōu)先及循證證據(jù)優(yōu)先的原則[15]。

1.6證據(jù)分級及推薦級別 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014年版)[16]對匯總納入的證據(jù)根據(jù)研究類型進(jìn)行分級，分為Level 1～5級。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 經(jīng)過系統(tǒng)檢索與篩選，最終納入文獻(xiàn)8篇[7-8,17-22]，包括臨床指南4篇[7-8,17-18]、系統(tǒng)評價(jià)3篇[19-21]和專家共識(shí)1篇[22]。文獻(xiàn)篩選流程圖，見圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入臨床指南4篇[7-8,17-18]，其中1篇[8]來自PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[17]來自NCCN官網(wǎng)，2篇[7-18]來自COG官網(wǎng)。指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價(jià) 本研究共納入3篇系統(tǒng)評價(jià)[19-21]。2篇[19,21]來自PubMed數(shù)據(jù)庫，1篇[20]來自Cochrane Library，經(jīng)評價(jià)準(zhǔn)許納入。系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表3。

表3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.3專家共識(shí) 本研究納入1篇專家共識(shí)[22]，來自醫(yī)脈通指南網(wǎng)，經(jīng)評價(jià)準(zhǔn)許納入。專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，見表4。

表4 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.3證據(jù)匯總及描述 本研究按照證據(jù)整合原則對CCSs的CRF管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，共獲取證據(jù)25條。見表5。

表5 兒童癌癥幸存者癌因性疲乏管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表5 兒童癌癥幸存者癌因性疲乏管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1篩查與監(jiān)測 證據(jù)第1～6條主要包括篩查CRF的時(shí)機(jī)、工具及進(jìn)一步的處理措施。兒童期CRF通常被視為癌癥和癌癥治療的一種不可避免的癥狀，也是患兒報(bào)告的最常見癥狀，醫(yī)療保健提供者與家庭都缺乏充分的評估和管理[23-24]。有研究[25]發(fā)現(xiàn)，有40.3%兒童癌癥成年幸存者報(bào)告了感知到CRF，且這種疲乏感隨年齡的增長而增加，但其對管理疲乏的信息的需求往往未得到滿足。因此，早期篩查與監(jiān)測CCSs的CRF癥狀有助于進(jìn)行早期干預(yù)，做好向成人過渡期的準(zhǔn)備[26]。

3.2活動(dòng)與飲食 證據(jù)第7～15條主要包括身體活動(dòng)與飲食的策略。患兒睡眠節(jié)律紊亂和身體活動(dòng)減少，會(huì)經(jīng)歷更多的CRF[27]。研究者[28]經(jīng)過對44例兒童進(jìn)行6周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，患兒的生活質(zhì)量和疲乏癥狀均得到了改善。此外，CRF會(huì)導(dǎo)致CCSs超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加[29]，適量的活動(dòng)有助于維持正常BMI，保證充足的睡眠，從而減輕疲乏癥狀。

3.3家庭教育 兒童癌癥的最終治療目的不僅需提升疾病的持續(xù)緩解率，還需減輕癌癥治療后的遠(yuǎn)期不良反應(yīng)[30]。兒童處于身心發(fā)展的重要階段且認(rèn)知功能受限，需要家庭成員，尤其是父母參與其癌癥治療及照護(hù)決策過程[31]。且接受過癌癥治療的CCSs與其兄弟姐妹相比，更易出現(xiàn)社會(huì)性退縮、執(zhí)拗行為、注意力不集中及學(xué)習(xí)問題等[32]。對患兒及其照顧者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育具有重要意義[27]，第16～21條證據(jù)總結(jié)了對家庭教育的建議，有助于醫(yī)療保健者與家屬配合實(shí)施治療方案，提升CCSs的生活質(zhì)量。

3.4心理社會(huì)干預(yù) CRF是患兒抑郁的重要影響因素[33]。在專業(yè)人員指導(dǎo)下，認(rèn)知行為療法和基于正念減壓法的干預(yù)能使兒童的心理困擾和生活質(zhì)量顯著改善[34-35]，第22～24條證據(jù)總結(jié)了從心理社會(huì)角度進(jìn)行干預(yù)減輕疲乏感，從而預(yù)防心理問題的發(fā)生。

3.5藥物治療 目前，國外常見的干預(yù)藥物主要包括中樞興奮劑、促紅細(xì)胞生成素、皮質(zhì)醇和抗抑郁藥等，但由于研究的局限性,上述藥物治療CCSs的CRF尚存在爭議[8,18]。而國內(nèi)主要為中成藥干預(yù)，且集中在成人癌癥患者，尚未說明對CCSs這一群體有效[36]。

本研究匯總了28條關(guān)于CCSs的CRF管理的最佳證據(jù)，包括疲乏的篩查與監(jiān)測、身體活動(dòng)與休息、營養(yǎng)管理、家庭教育、心理社會(huì)干預(yù)及藥物治療6個(gè)方面的具體實(shí)踐內(nèi)容，為臨床針對CCSs這一群體CRF的管理提供了重要的循證依據(jù)。由于目前我國對CCSs的CRF管理的研究較少，本研究證據(jù)主要借鑒國外研究，且其主要局限性是未確定可進(jìn)行干預(yù)兒童的最小年齡，證據(jù)對年齡較大的兒童更直接，但對年幼的兒童則更間接。因此，臨床實(shí)踐者在將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)結(jié)合我國國情，根據(jù)不同癌癥患兒的疾病特點(diǎn)，充分考慮其年齡、文化程度、患兒本人和家屬意愿及應(yīng)用過程中的障礙因素與促進(jìn)因素等，結(jié)合專業(yè)的判斷，確保證據(jù)的可行性與適宜性，切實(shí)改善CCSs的臨床結(jié)局，提升其長期生活質(zhì)量。