乳腺癌患者手術麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求預測模型的構建

王晴 賈辛婕 何欣 王淼 李琳

(天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心乳腺二科，天津 300060)

目前乳腺癌治療仍首選手術方式，且以仿根治術為主，手術切除范圍大，麻醉平面廣，胸部肋間神經(jīng)幾乎均被阻滯，甚至還可涉及臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)，導致患者術后特別是在麻醉蘇醒后24 h內(nèi)可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、患肢活動受限、功能障礙、疼痛及傷口出血等不良反應[1]。另外，乳腺癌患者大多為女性患者，從生理學和心理學角度看，手術對患者的損傷和打擊常常被看作是人生中重大的挫折與不幸。患者術畢第一時間更會擔心手術效果及病理結果等問題，可能出現(xiàn)情緒緊張、胡思亂想、焦慮及無助感等一系列心理問題[2]。而支持性照護服務可滿足患者在疾病治療和管理癥狀、副作用時產(chǎn)生的照護需求，從而使患者更好地適應和應對病情，緩解不良心理狀態(tài)和不適癥狀[3]，促進疾病康復及心理健康。但若需求未被滿足，會給患者帶來巨大身心痛苦，嚴重降低其生活質(zhì)量[4]。目前尚未發(fā)現(xiàn)針對乳腺癌患者手術麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求的預測模型，因此，本研究擬構建適合該人群的支持性照護需求預測模型，為臨床給予針對性支持性照護服務提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的取樣研究法，選取2020年10月-2021年2月在我院乳腺科行乳腺癌手術治療的患者363例為研究對象。納入標準：(1)女性患者，年齡≥18周歲。(2)病理確診為乳腺癌，并接受全麻手術治療住院患者。(3)小學文化程度以上。(4)溝通無障礙者。(5)對研究內(nèi)容知情同意，自愿參加并能主動配合。排除標準：(1)術后出現(xiàn)意識、認知障礙。(2)既往存在視、聽障礙或精神疾患。(3)患其他癌癥史。(4)目前患其他嚴重疾病(心臟病、高血壓等)。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1癌癥支持性照護需求量表(the 34-item supportive care needs survey，SCNS-SF34) 該量表2000年由澳大利亞學者Boyes等[5]編制，用于評估癌癥患者的支持性照護需求。2011年由香港學者Au A等[6]，將該量表進行漢化，信效度測試各維度內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.946，折半信度為0.794，表明量表具有良好信效度，適合中國癌癥患者使用。該量表共計5個維度，34個條目，包括：衛(wèi)生系統(tǒng)與信息需求，11個條目；照顧和支持需求，5個條目；心理需求，10個條目；生理和日常生活需求，5個條目；性需求，3個條目。采用Likert 5點計分法，1 分為不需要(無關)；2 分為不需要(已滿足)；3 分為低度需要；4 分為中度需要；5分為高度需要。未滿足需求程度=未滿足需求例數(shù)/條目例數(shù)×100%，按需求分為2組，即所有條目均選擇無、已滿足或低需求為“無/低需求”組，若所有條目有一項或一項以上選擇中或高需求即為“中/高需求”組。

1.2.1.2家庭親密度與適應性量表(family adaptability and cohesion evaluation scale-II,FACESⅡ-CV) 由Olson等[7]于1982年編制，費立鵬等[8]于1991年對該量表進行翻譯并修訂，量表的內(nèi)部一致性較好(Cronbach′s α為0.78)，表明此量表適用于中國家庭評估。量表包含2個維度，即家庭親密度(Cohesion即家庭成員的情感聯(lián)系)和家庭適應性(Adaptability 即家庭隨著不同階段變化而變化的適應能力)，共30個條目，采用5級評分法，即“不是”“偶爾”“有時”“經(jīng)常”和“總是”分別計 1、2、3、4 和5分，得分越高，家庭親密度和適應性越好。雙號條目為家庭親密度，單號條目為家庭適應性。

1.2.1.3安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson symptom inventory,MDASI) 是2000年美國安德森癌癥中心研制的多癥狀自評量表。2004年由Wang等[9]，對其進行了漢化，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.87，說明適合中國人群使用。該量表分為2個部分，共計19個條目。第1部分13個條目，用于評估過去24 h中癌癥常見癥狀的嚴重程度，得分0分為無癥狀，10分為想象的最嚴重程度；第2部分6個條目，是評估癥狀對日常生活方面的困擾程度，得分0分為無干擾，10分為完全干擾。無癥狀或無影響記為 0 分，<4 分為輕度，5～7 分為中度，8～10分為重度。各自總分越高，則表示癥狀嚴重程度和生活干擾程度越嚴重。

1.2.1.4麻醉恢復質(zhì)量量表(15-item quality of recovery score，QoR-15) 2012年由澳大利亞維多利亞Stark等[10]編制，用于評估術后麻醉恢復質(zhì)量的簡單易量表。2015年Bu等[11]，對其進行漢化，內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.99，表明該量表有較高的信效度。量表分為2個部分，共計15個條目。第1部分為過去24 h的感覺，選擇0～10，0表示從來沒有(極差)，10表示一直都是(很好),為正向計分法；第2部分為過去24 h是否出現(xiàn)癥狀。選擇0～10，0表示從來沒有(很好)，10表示一直都是(極差)，為反向計分法。2個部分得分相加為問卷總分，得分范圍為0分～150分，4個等級：優(yōu)異(136～150分)、良好(122～135分)、中度(90～121分)和差(0～89分)，得分越高說明麻醉恢復質(zhì)量越好[12]。

1.2.1.5其他風險因素 年齡、文化程度、婚姻狀況及患者主要照顧者等。

1.2.2調(diào)查方法 基于自愿原則，于患者出院前將符合納入標準且征求同意進行填表調(diào)查，首先簽署知情同意書，問卷采用不記名填寫方式。由調(diào)查員發(fā)放紙質(zhì)版問卷，采用統(tǒng)一指導語，患者自行填寫，30 min內(nèi)完成，對有疑問者現(xiàn)場解答，并當場收回、檢查，及時填補空缺項。本研究對患者發(fā)放366份，其中有效問卷363份，有效率為99.2%。

2 結果

2.12組患者一般資料及支持性照護需求影響因素比較 乳腺癌患者麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求分為“無/低需求”組與“中/高需求”組，“無/低需求”組72例，占19.8%，“中/高需求”組，291例，占80.2%。2組一般資料情況比較，2組在主要照顧者、新輔助化療、親密度、適應性、安德森癥狀評估及麻醉恢復質(zhì)量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中親密度、適應性、安德森癥狀評估及麻醉恢復質(zhì)量4個連續(xù)變量通過ROC分析得到區(qū)分支持性照護需求是否被滿足的截斷值，分別是親密度≤64、適應性≤51、安德森癥狀評估>51、麻醉恢復質(zhì)量≤115。2組在年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費用來源差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料及支持性照護需求影響因素比較[例(百分率，%)]

2.2中/高支持性照護需求預測模型構建 將上述差異具有統(tǒng)計學意義的影響因素(主要照顧者、新輔助化療、親密度、適應性、MDASI及QoR-15質(zhì)量)作為自變量，自變量賦值，見表2。進行多因素logistic回歸分析。結果顯示：主要照顧者(OR=-2.281)、新輔助化療(OR=4.303)、家庭親密度(OR=1.368)、家庭適應性(OR=2.236)、安德森癥狀評估(OR=13.012)、麻醉恢復質(zhì)量(OR=2.066)與中/高支持性照護需求相關，見表3。Logit(P)=2.204-1.270×主要照顧著+1.459×新輔助化療-1.000×家庭親密度-1.442×家庭適應性+2.566×安德森癥狀-1.004×麻醉恢復質(zhì)量。

表2 高支持性照護需求的影響因素自變量賦值

表3 預測高支持性照護需求的多因素logistic回歸分析

2.3中/高支持性照護需求預測模型擬合及預測效果分析 對支持性照護需求預測模型進行進行Hosmer-Lemeshow檢驗驗證擬合效果，P=0.886。采用ROC曲線檢驗患者模型預測中/高支持性照護需求的靈敏度和特異性，見圖1。以約登指數(shù)最大值為預測模型的最佳臨界值。最終ROC曲線下面積為0.871，約登指數(shù)為0.699，靈敏度為0.753，特異性為0.847。

圖1 預測患者中/高支持性照護需求的ROC曲線

2.4中/高支持性照護需求預測模型臨床應用效果分析 2021年3-5月對126例在我院乳腺科行乳腺癌手術治療的患者為研究對象，作為模型外部驗證數(shù)據(jù)集，患者均為女性，年齡26～68歲，平均年齡(49.56±13.46)歲。實際發(fā)生無/低支持性照護需求24例，占19.0%，模型判斷為22例，誤判2例，靈敏度為91.67%；實際發(fā)生中/高支持性照護需求102例，占81.0%，模型判斷為96例，誤判6例，靈敏度為94.12%。該模型總正確率為(22+96)/126=93.65%。

3 討論

3.1建立乳腺癌患者麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求預測模型的意義 對以女性患者為主的乳腺癌這一特殊群體，促進其身心快速全面康復，滿足其合理需求一直是醫(yī)學界關注的熱點問題。患者麻醉蘇醒后24 h內(nèi)照護需求多，包括來自生理、心理、精神、社會及信息等方面的照護需求，對于中/高支持性照護需求模型構建是基于證據(jù)的、高度精準的預測估算，幫助護士科學評估患者的合理需求及作出相應的管理決策，主動提供針對性護理服務，提高患者治療依從性，減輕身心負擔，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提升患者及家屬滿意度，減少護患糾紛。同時也利于護理服務質(zhì)量改善與發(fā)展進步。本研究基于患者在麻醉蘇醒24 h內(nèi)支持性照護需求預測模型的構建，可幫助醫(yī)護人員轉變護理視角，關注術前患者照護需求情況，實施針對性精準照護服務，利于麻醉后快速康復，提高護理工作效率，體現(xiàn)了“以患者為中心”的護理實質(zhì)。以期將滿足患者麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求納入常規(guī)護理工作，實現(xiàn)更高質(zhì)量的精準護理服務。

3.2患者麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求預測模型的影響因素分析

3.2.1主要照顧者為配偶的乳腺癌患者中/高支持性照護需求發(fā)生率較高 本研究顯示，配偶為住院期間主要照顧者發(fā)生中/高支持性照護需求高于其他家庭成員的2.281倍(OR=2.281)。患者配偶對新的護理教育方式接受能力弱于子女照顧者。再者，患者配偶普遍年齡偏大，生理、心理承受照顧壓力負擔較大，其心理困擾程度甚至大于患者本人[13-14]。這些因素使得患者在麻醉蘇醒后24 h發(fā)生支持性照顧需求會更高。因此，在臨床工作中注意識別患者家屬照顧者照顧能力情況，制定個性化護理干預方案，減少患者未滿足需求，提高健康教育效果[15]。

3.2.2患者行新輔助化療次數(shù)多中/高支持性照護需求發(fā)生率高 本研究顯示，乳腺癌患者術前行新輔助化療≥5次發(fā)生中/高支持性照護需求是其她患者的4.303倍(OR=4.303)。患者手術前經(jīng)歷多次新輔助化療可能出現(xiàn)惡心、嘔吐等副反應，之后再經(jīng)歷乳腺癌手術治療，同樣也可能出現(xiàn)全身麻醉后惡心、嘔吐及疲乏等不適癥狀[16]，使患者支持性照護需求也會隨之增高，且更易出現(xiàn)焦躁情緒。因此，臨床護理工作者應關注并幫助此類患者安全度過手術麻醉蘇醒后24 h階段，做好副反應的應對措施，保持口腔衛(wèi)生及濕潤，減輕術后胃腸道等不良反應，提高其舒適度。

3.2.3家庭親密度較低及適應性較差的患者中/高支持性照護需求發(fā)生率高 研究結果顯示，家庭親密度>64分的患者發(fā)生中/高支持性照護需求要低于其她患者1.368倍(OR=1.368)；家庭適應性>51分的患者發(fā)生中/高支持性照護需求要低于其她患者2.236倍(OR=2.236)。患者在手術麻醉蘇醒后24 h內(nèi)家庭親密度較高及適應性較強的家庭關系可使患者和其配偶間產(chǎn)生較好的治療體驗，還可有效提升護理干預效果[17-18]。良好的家庭親密關系可滿足患者在此時間階段的支持性照顧需求，利于疾病轉歸[19]。因此，在臨床工作中應做好患者與其家庭成員之間的溝通橋梁，促進家庭和諧關系，提供科學的健康信息指導，提高患者滿意度。

3.2.4MDASI得分越高及QoR-15得分越低患者中/高支持性照護需求發(fā)生率就越高 本研究結果顯示，MDASI得分>51分的患者發(fā)生中/高支持性照護需求要高于其她患者13.012倍(OR=13.012)；QoR-15得分>115分的患者發(fā)生中/高支持性照護需求要低于其她患者2.066倍(OR=2.066)。患者在手術麻醉蘇醒后24 h內(nèi)身心更加敏感、脆弱，渴望得到來自醫(yī)務人員及其家屬照顧者的信息支持與關愛。因此，在工作中不僅關注患者生理癥狀方面的護理干預，還要關心患者心理健康，采取預見性、多樣性、多元化的護理干預[20-21]，實施傷口管理、無痛、血栓預防、管路、體位及患肢康復等干預，減少不良事件發(fā)生[22]，保證護理安全。促進患者術后全面快速康復。

3.3本研究的創(chuàng)新性與局限性 本研究對乳腺癌患者手術麻醉蘇醒后24 h支持性照護需求的預測模型構建，以往未見相關研究報告，為臨床對該時間段實施護理服務提供理論依據(jù)。但研究的局限性在于樣本僅來源于1所三級甲等醫(yī)院，相關結論有待于后續(xù)與同行進一步研究驗證。

綜上所述，本研究通過單因素及多因素logistic回歸分析得出中/高支持性照護需求獨立影響因素為主要照顧者、新輔助化療、FACESⅡ CV、MDASI、QoR-15，并通過數(shù)據(jù)分析建立支持性照護需求預測模型。該模型預測效果良好，提高對中/高支持性照護需求的識別效能，為護理工作提供理論指導，具有實際臨床應用價值。