麻醉恢復室護士對全麻術后患者低體溫管理知信行問卷的編制與信效度檢驗

劉云訪 蘭星 喻姣花 黃海燕 米元元 趙征華

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 1.麻醉科 2.護理部 3.綜合ICU，湖北 武漢 430022)

低體溫是指患者核心溫度<36 ℃[1]。當患者處于全身麻醉時，麻醉藥物抑制體溫調節中樞，外周血管擴張，機體代謝率降低，加上體腔暴露、術中沖洗和液體輸注，機體體溫迅速下降[2-4]，因而全麻患者極易出現低體溫。為加快手術周轉，預防麻醉后并發癥，保障患者安全，麻醉患者術后多進入麻醉恢復室(Post-anesthesia Unit，PACU)接受監測與護理。據報道，我國PACU內全身麻醉患者術后低體溫發生率高達22%[5-6]，低體溫不僅可導致麻醉蘇醒延遲，增加寒戰、疼痛和躁動等不良反應，也增加術后傷口感染、失血量增加、腎功能受損及心肌不良事件發生率，影響患者預后[2-3]。PACU護士是體溫管理的主要執行者，其體溫管理行為對患者保持或恢復正常體溫意義重大。知信行(knowledge, attitude and practice，KAP)理論模式是通過幫助醫務工作者對知識產生正確的認識和理解，逐步增強其積極的信念，進而產生科學的行為，該模式已在健康領域取得顯著效果[7]。目前尚未見PACU護士對全麻術后患者低體溫管理知信行現狀的相關報道。因此，本研究擬基于循證編制PACU護士對全麻術后患者低體溫管理知信行問卷并檢驗其信效度，為調查PACU護士對全麻術后患者低體溫管理的知識、信念和行為(以下簡稱“知信行”)現狀提供研究工具。旨在達到根據現狀制定對應培訓方案和護理流程，降低PACU全麻患者術后低體溫發生率的目的。

1 對象與方法

1.1研究對象

1.1.1函詢專家及專家遴選標準 (1)麻醉、手術或重癥領域護理專家。(2)從事麻醉手術或重癥領域臨床相關工作10年及以上。(3)本科及以上學歷。(4)中級及以上職稱。(5)知情同意且對本研究有較高積極性。排除標準：中途由于出差、休假等原因無法繼續參與本研究者。采用便利抽樣法，于2022年2-3月共邀請到來自北京、上海、湖北、河南、四川、廣東、江蘇和江西8個省份的15名專家參與函詢，其中男性2名，女性13名；年齡30～57歲，平均年齡(44.73±7.55)歲；參與臨床工作時間9～38年，平均年限(24.53±8.67)年；職位為護士長8名，科護士長4名，護理部副主任1名，無職位2名；學歷為本科11名，碩士2名，博士2名；專科護士12名。

1.1.2PACU護士納排標準 納入標準：(1)取得護士執業資格證書。(2)目前在麻醉復蘇室/恢復室工作。(3)知情同意且自愿參與本研究。排除標準：(1)進修、規培、實習護士。(2)調查期由于出差、休假等原因無法參與本研究者。采用便利抽樣法，于2022年4月選取我國各省份PACU護士共465名作為信效度檢驗調查對象。465名 PACU護士來自全國26個省份的110所醫院，其中男性54名(11.6%)，女性411名(88.4%)；年齡33.11±7.54(21～59)歲；從事臨床工作11.23±8.59(1～40)年；最終學歷為大專31名(6.7%)，本科419名(90.1%)，碩士研究生15名(3.2%)；職稱為初級240名(51.6%)，中級187名(40.2%)，副高35名(7.5%)，正高3名(0.6%)；職務為無職務426名(91.6%)，護士長38名(8.2%)，科護士長1名(0.2%)；465名護士中，122名(26.2%)為專科護士。

1.2方法

1.2.1檢索最佳證據 以“Hypothermia*/Temperature Management/Rewarm*”“Postoperative/Anesthesia Recovery Period/Post-anesthesia/PACU”“General Anesthesia”為英文檢索詞，以“低體溫/體溫管理/復溫”“術后/圍麻醉期/麻醉恢復期/麻醉復蘇期/PACU”“全身麻醉/全麻”為中文檢索式，依據“6S”循證資源金字塔模型，檢索BMJ best practice、UpToDate、GIN、NGC、NICE、RNAO、醫脈通、JBI、Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMBASE、中華醫學會麻醉學分會、SinoMed、知網、萬方和維普等相關數據庫和網站，檢索期限為數據庫成立至2021年11月30日。納入標準：(1)研究對象包括在全身麻醉下接受擇期手術和急診手術(包括創傷手術)的患者。(2)干預措施包括體溫評估、體溫監測、保溫或復溫措施、低體溫管理措施等。(3)主要結局指標為干預后患者的核心溫度、恢復至正常體溫所需時間及復溫率。(4)研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價、專家共識和隨機對照研究。(5)發表語種為英文或中文。排除標準：(1)接受過治療性低溫治療的患者(如在進行體外循環時)。(2)嚴重頭部損傷導致溫度控制受損的患者。(3)存在更新版本的文獻。(4)文獻質量評價質量低的文獻。選擇《臨床指南研究與評價系統Ⅱ》(appraisal of guidelines for research and evaluation , AGREE Ⅱ)[8]和澳大利亞JBI循證衛生保健中心2016版評價標準[9]對篩選出的指南和其他文獻進行文獻質量評價。共檢索到文獻1 327篇，經過剔重、閱讀標題和摘要、閱讀全文以及文獻質量評價，最終納入16篇文獻，包括指南2篇，臨床決策1篇，推薦實踐1篇，證據總結4篇，系統評價4篇，專家共識2篇和隨機對照研究2篇。

由雙人獨立從16篇文獻中提取證據，形成麻醉恢復室全麻術后患者低體溫管理最佳證據，通過小組討論法，以“知信行”理論為依據劃分證據維度，確定含有57個條目的PACU護士對全麻術后患者低體溫管理知信行問卷(初稿)，包括知識維度(23個條目)、信念維度(10個條目)和行為維度(24個條目)。

1.2.2德爾菲專家函詢 編制專家函詢問卷，包含3部分：(1)致專家信，介紹研究目的、意義、內容和現階段進展。(2)“PACU護士對全麻術后患者低體溫管理知信行問卷(初稿)”問卷條目評價，邀請專家分別使用Likert 5級評分法(5=非常重要，4=很重要，3=重要，2=不重要，1=非常不重要)和Likert 4級評分法(4=很相關，3=相關，2=不相關，1=很不相關)評價問卷各條目對問卷主題的重要性和相關性，并對需調整條目提出修改意見。(3)專家基本信息，專家對函詢內容的熟悉程度和判斷依據。通過問卷星發放、回收問卷。第1輪問卷收回后，刪除重要性賦值均數<4.0分或變異系數>0.25的條目[10]，并結合專家意見，對條目進行增加、刪減或修改。隨后制定第2輪函詢問卷發放，第2輪函詢專家意見趨于一致，停止函詢。

1.2.3預調查 采用便利抽樣法，選擇湖北省武漢市3所三甲醫院PACU內符合本研究納入標準的護士50名作為預調查研究對象，面對面地就問卷條目的可讀性、可理解性及流暢性等向其征求建議，以修訂問卷中模糊不清、難以理解的表達。

1.2.4正式調查 調查問卷含2部分：(1)一般資料，包括年齡、性別、醫院名稱、醫院等級、臨床工作年限、科室、學歷、職稱等。(2)PACU護士對全麻術后低體溫管理知信行問卷，包括知識、信念、行為3個維度。其中知識維度為客觀題，包括單選題和多選題，單選題答對計1分，答錯記0分，多選題每選對1個選項計1分，選錯不扣分；信念維度和行為維度按Likert 5級評分法計分，信念維度從“完全不同意”到“非常同意”依次記1～5分；行為維度從“從不這樣”到“總是這樣”依次記1～5分。通過問卷星向全國范圍內PACU護士發放電子問卷，問卷中詳細說明問卷填寫說明、注意事項及研究者聯系方式，以方便及時解決研究對象對問卷的疑問。研究者在問卷星后臺設置“一個IP地址僅能作答一次”以避免研究對象重復作答。得分越高表明PACU護士對術后低體溫的知信行水平越高。共收回問卷498份，其中有效問卷465份，有效回收率為93.37%。

2 結果

2.1專家函詢結果 2輪函詢均發放專家函詢表15份，收回15份，專家積極性為100%。專家熟悉程度、判斷依據和權威程度分別為0.893、0.830和0.862。兩輪Kendall′s系數分別為0.126和0.217，對應χ2分別為86.81和175.73(均P<0.001)。第1輪函詢中，K15，K20，P11，P18的重要性賦值均數<4.0分，K15，K20，K23，P11，P15，P16，P17，P18，P24，P25的變異系數>0.25，經討論，刪除以上知識維度條目3項(K15,K20,K23)和行為維度條目7項(P11,P15,P16,P17,P18, P24, P25)；根據專家意見，在信念維度增加2項條目“我認為護士防治PACU全麻術后患者低體溫可降低相關并發癥發生率”和“我認為術后低體溫可能會導致患者復蘇延遲”將“K5.PACU內患者需多久測量一次體溫”改為“PACU內術后低體溫患者在復溫期間需多久測量一次體溫。”第2輪函詢中，各條目重要性賦值均數為4.33～4.93分，變異系數0.05～0.19。經專家建議，知識維度刪除1項條目“對術后體溫低于 36.0 ℃的老年患者，應將強制空氣加熱系統設定為多少度”；信念維度增加1項條目“我希望接受關于防治全身麻醉患者術后低體溫相關知識的培訓”將知識維度中“K6.應選用哪種方式測量PACU患者核心體溫”改為“除了持續監測PACU患者核心體溫外，還可選用以下哪種間歇測量方式。”經2輪函詢后，問卷條目調整為49項，知識、信念和行為維度各包含19項，13項和17項。

2.2預調查結果 經過預調查，將知識維度“是否需要加熱的靜脈輸注液體以預防低體溫”修改為“使用加溫的靜脈輸注液體是否可以預防低體溫”將信念維度“我認為護士防治PACU全麻術后患者低體溫可加快患者蘇醒的時間”修改為“我認為術后低體溫可能會導致患者復蘇延遲”其他條目無異議。

2.3信效度檢驗結果

2.3.1知識維度 本問卷將知識維度設置為單選題與多選題，相較于“是/否認同某一觀點”的問答方式，客觀題可以更客觀、真實地反映PACU護士對低體溫管理相關知識掌握情況的現狀。由于客觀題為非量表題，非量表題無法使用信度分析和效度分析[11]。為保證知識維度問卷質量，本研究再次組織專家小組(由3名麻醉科護理專家，1名麻醉科醫生，1名統計學專家組成)采用Likert 5級評分法評價是否同意納入現有知識條目，從“非常同意”～“非常不同意”依次對應1～5分，得分均值≥4分的條目予以納入。最終，條目K2，K3，K13，K16得分均值<4分，經5位專家討論，認為條目K2，K3實質探究護士的態度，且與態度維度條目重合，與知識維度關聯度低，條目K13，K16內容目前在國內則尚存在爭議性，因此，條目K2，K3，K13，K16予以刪除。剩余15個條目難度值為0.477～0.991，總體難度值0.786，符合難度值 0.5～0.8 的標準[12]。見表1。

表1 “知信行”問卷知識維度難度值(n=465)

2.3.2信念維度與行為維度

2.3.2.1項目分析 將465份問卷的信念維度和行為維度總分按由低到高排序，得分前27%為低分組，后27%為高分組，采用獨立樣本t檢驗比較2組在各條目上得分的差異。結果顯示，各條目臨界比值t為8.99～17.10，差異均有統計學意義(P<0.001)，表明各條目間鑒別度較高，予以保留。通過Pearson相關系數分析各條目得分與量表總分的相關性，結果顯示各條目與總分的相關系數為0.400～0.795，且差異均具有統計學意義(P<0.001)，表明各條目與整體問卷同質性較好，予以保留。

2.3.2.2信度分析 信念維度、行為維度的Cronbach′s α系數分別為0.989、 0.923，兩維度總Cronbach′s α系數為0.953。結果提示，若刪除條目P5，兩維度總Cronbach′s α系數上升至0.954，若刪除條目P9，則行為維度和兩維度總Cronbach′s α系數分別上升至0.926和0.956，表明條目P5、P9與問卷測量的概念屬性存在差異，經討論，刪除條目P5與P9。選取40名PACU護士在填寫問卷的2周后再次填寫，計算兩次所得分數間的相關系數，即為重測信度。信念維度和行為維度的重測信度分別為0.884和0.890，兩維度總的重測信度為0.879，均>0.75。

2.3.2.3效度分析 (1)結構效度：探索性因子分析結果顯示，經KMO和Bartlett球形檢驗，KMO=0.954。χ2=17 977.484(P<0.001)，提示各變量間存在共同因素，極適合做因子分析[11]。通過主成分分析法及最大方差正交旋轉法，提取出特征值>1的公因子共3個，其特征值分別為 14.614、4.779、1.390，累積貢獻率為 74.22%。各條目在對應公因子上的載荷介于0.586～0.937，均>0.4，且各公因子無雙載荷[10]。態度維度提取出1個公因子，行為維度提取出2個公因子，旋轉后的因子成分矩陣，見表2。(2)內容效度 經計算，信念維度與行為維度條目水平的內容效度(I-CVI)為 0.800～1.000，平均內容效度(S-CVI/Ave)為 0.985，內容效度較好。

表2 PACU護士防治全身麻醉患者術后低體溫知信行問卷的因子載荷(n=465)

3 討論

3.1PACU護士對全麻術后患者低體溫管理“知信行”問卷編制的意義 近年來，PACU低體溫防治研究一直得到我國學者廣泛重視。2015年，PACU入室低體溫發生率被中華醫學會麻醉學分會納入《麻醉專業醫療質量控制指標》，2020年，該指標又被國家衛健委列為三級醫院評審標準重點專業質量控制指標之一[13]。預防和管理PACU內術后患者低體溫勢在必行。護士作為體溫管理者，幫助其掌握術后低體溫防治相關知識，樹立積極態度并將其轉化為行動是實現管理PACU術后低體溫的第一步。目前，國內尚未見PACU護士防治全身麻醉患者術后低體溫知識、態度和行為的現狀研究，因此無法了解護士對術后低體溫管理的知識需求及實踐情況，不利于為護士制定針對性的培訓方案。本研究編制的PACU護士防治全身麻醉患者術后低體溫“知信行”問卷為現狀調查提供了良好工具。

3.2PACU護士對全麻術后患者低體溫管理“知信行”問卷編制的科學性 本研究前期通過開展全面的文獻檢索、細致的文獻篩選和嚴格的質量評價，形成“麻醉復蘇室全麻術后患者低體溫預防與管理的最佳證據”，隨后以知信行理論為框架，將證據總結轉化為問卷條目池。相較于通過單一文獻回顧法構建的條目池，本研究更能保證問卷條目的全面性、系統性和高質量。在開展的2輪專家函詢中，本研究選取了來自9個省份的15名專家，2輪問卷回收率為100%。專家權威系數為0.862，Kendall′s系數分別為0.126和0.217(均P<0.001),表明專家積極性、權威性和意見一致性均較高，函詢結果可靠。本研究選取來自全國26個省份，110所醫院的465名 PACU護士作為信效度檢驗研究對象，樣本覆蓋面廣且樣本量充足，具有充分的代表性。構建條目池、專家函詢及信效度檢驗整個過程均保證了研究的科學性和合理性。

3.3PACU護士對全麻術后患者低體溫管理“知信行”問卷信度良好 信度可反映問卷測量結果的穩定性和一致性，問卷信度越大，其測量的誤差越小。Cronbach′s α系數反映問卷的內部一致性信度，一般認為，總量表Cronbach′s α系數>0.7，各維度或分量表Cronbach′s α系數>0.6 時表明組成研究工具的各條目一致地在測量同一問題[10]。本研究中問卷總Cronbach′s α系數為0.956，信念維度和行為維度Cronbach′s α系數分別為0.989和0.926，均>0.9，表明該問卷內部一致性好。問卷及各維度的重測信度為0.879、0.884和0.890，說明問卷在臨床測量時其跨時間穩定性較好。

3.4PACU護士對全麻術后患者低體溫管理“知信行”問卷效度良好 效度可反映問卷能夠準確測量到擬打算測量特質的程度。內容效度反映問卷測定的內容是否能夠達到實際測量目的。若問卷I-CVI>0.78，且 S-CVI/Ave>0.9 時，表明內容效度處于理想水平[14]。本研究結果顯示，知信行問卷的 I-CVI和S-CVI/Ave分別是0.800～1.000和 0.985，因此，本問卷具有良好的內容效度，能有效測量PACU護士防治全麻術后低體溫的知識、信念和行為現況。結構效度反映量表能測量到的理論上的構念或特質的程度。本研究通過因子分析共萃取出3個公因子，累計解釋變異量分別為40.67%，21.69%和11.87%，解釋總變異量為74.222%，各因素負荷量>0.4。通常認為，所萃取的共同因素累積解釋變異量>60%表明共同因素是可靠的，因素負荷量>0.4表明條目變量與共同因素間關聯密切[10]，且本研究提取的共同因素及各因素中包含的條目與態度維度和行為維度劃分一致，說明從態度維度和行為維度設計合理，本量表具有較好的結構效度。

綜上所述，PACU護士防治全身麻醉患者術后低體溫知信行問卷信效度良好，可全面評估PACU護士防治全身麻醉患者術后低體溫的知識、態度和行為現狀，為制定針對性的培訓措施，改善患者結局，提高醫療護理質量提供依據。由于受時間、地域限制，本研究采用的便利抽樣法，以問卷星的形式進行網絡調查，研究對象的層級劃分仍有提升空間。