巨大切口疝手術治療的研究進展

王擴杰 陳春雷

1 廣東醫科大學,廣東省湛江市 524000;2 廣東醫科大學附屬第二醫院肝膽外科

切口疝是腹部外科手術常見的手術并發癥,發生率為5%～30.5%[1-2],切口疝的推薦治療方法為手術治療,對巨大切口疝的治療除單純處理疝囊外,仍需關注避免腹腔內高壓的產生,對于巨大切口疝的治療,需要系統的圍手術期準備,目前仍無首選的手術方式。

1 定義

切口疝是由于原腹壁手術切口術后筋膜和(或)肌層未能完全愈合,在腹腔內壓力的作用下形成的腹外疝。巨大切口疝的定義為腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%(不論其腹壁缺損最大徑為多少)[3]。相對于一般切口疝僅靠查體或彩超檢查不同,為進一步測量疝囊體積、腹腔內體積等,巨大切口疝推薦常規應用CT或MRI作為術前評估,有助于臨床決策。

2 腹腔內高壓

腹內壓是由腹壁肌肉與腹腔內臟器共同形成的隱藏于腹腔內的穩態壓力,膀胱內測壓是測量腹內壓的推薦方法。成人正常生理狀態下腹內壓為0～5mmHg(1mmHg=0.133kPa),肥胖患者的腹內壓可達10～15mmHg。腹腔內高壓(Intra-abdominal hypertension,IAH)是指成人腹內壓>12mmHg,兒童>10mmHg。根據腹腔內壓力大小,IAH可分為：Ⅰ級：腹內壓12～15mmHg;Ⅱ級：腹內壓 16～20mmHg;Ⅲ級：腹內壓 21～25mmHg;Ⅳ級：腹內壓 >25mmHg[4]。腹腔間隔室綜合征 (Abdominal compartment syndrome,ACS)定義為腹腔內高壓>20mmHg,伴或不伴腹腔內灌注壓<60mmHg,合并單個或多個器官功能衰竭。ACS是腹壁巨大切口疝術后可能出現的最嚴重并發癥之一,以腹內高壓、呼吸、循環及泌尿系統功能障礙為特征,嚴重可危及生命。

3 術前準備

3.1 術前漸進性氣腹 早在1947年,Moreno[5]便將術前漸進性氣腹技術應用于巨大切口疝患者的術前準備,隨后漸進性氣腹便作為一項簡便、安全的技術廣泛用于在巨大疝患者的治療中。該項技術自發表以來,便經過多次改進,如單一穿刺、彩超引導、中心靜脈導管穿刺及皮下輸液港植入等,穿刺點多位于左季肋部,所使用的氣體多為二氧化碳、氮氣、空氣,多數研究中將空氣作為注射氣體[6]。首次穿刺成功并注入氣體后,需行腹部立臥位片檢查,明確氣體進入腹腔方可進行后續治療。每次注射氣體量多在200～1 100ml之間,間隔期多為0.5～2.7d,維持天數為10～21d。術前漸進性氣腹常見并發癥有肩部、腹部疼痛,皮下氣腫、呼吸困難等,大多可通過減少打氣量得到緩解,罕見的并發癥為深靜脈血栓,可能與長期臥床、注射大劑量氣體時導致靜脈受壓有關[7]。術前漸進性氣腹通過多次往腹腔內注入氣體,人為緩慢地增加腹腔內容積,提高腹壁肌肉順應性,使得疝囊內的疝內容物粘連松解,部分回納腹腔,減少了術中粘連分解時間,同時漸進性氣腹使得膈肌回抬,提高患者心肺耐受程度,為完全回納疝囊內容物提供了可能,首次置管并復查明確氣體進入腹腔后,患者可出院回家自行操作,有效減低住院費用,且并發癥多為輕微,是一項簡便、安全的操作技術。

3.2 組織擴張器技術 組織擴張器放置的位置多位于皮下、少數放置于腹外斜肌與腹內斜肌之間、腹橫肌后,通過擴張皮膚與皮下肌筋膜組織,進而達到擴張腹壁的目的。Carr等[8]通過將組織擴張器放置于皮下組織與筋膜之間,每周注射生理鹽水120～200ml,持續6周,使患側皮膚達到腹中線,3例巨大疝患者均達到關閉腹腔的目的。組織擴張器技術的主要并發癥有術后感染、蜂窩織炎、膿腫、切口裂開等,該項技術可有效增加皮膚面積,有助于疝修補,但由于該項技術增加了感染的風險,使得補片的使用受到限制,目前組織擴張器用于復雜腹壁疝及巨大疝的輔助治療尚無明確的共識,其適應證、操作標準及并發癥仍需要更多的臨床證據。

3.3 化學組織結構分離技術 化學組織結構分離技術為通過超聲引導下在側腹壁肌層(腹外斜肌、腹內斜肌及腹橫肌)內注射A型肉毒素(Botulinum toxin A,BTA),使得腹壁肌肉可逆性、弛緩性麻痹,擴張腹壁容積,達到修補的目的。目前對于A型肉毒素劑量及注射位置仍未有明確的標準,國內外主流的注射方式主要有2種(6點法及10點法),使用超聲引導分別在穿刺點位置依次向腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌注射A型肉毒素,6點法為在兩側腋前線位置,肋弓下緣到髂前上棘之間,選取3個等距離注射點,注射A型肉毒素總量為300U;10點法為在兩側鎖骨中線與腋前線,肋弓下緣到髂前上棘之間選取3個等距離注射點,再在腋中線肋弓下緣到髂前上棘之間選取2個等距離注射點,注射A型肉毒素總量為500U。一項薈萃分析[9]指出,術前4周行BTA預處理,可使腹壁一側伸長3.2cm (95%CI：2.0～4.3,I2=0%,P<0.001);6.3cm的總伸長率,且疝囊最大橫徑也有不同程度縮小。A型肉毒素注射主要并發癥為腹脹、咳嗽無力及背部疼痛,但均無須特殊處理。A型肉毒素注射可在延長腹壁肌肉長度的同時,有效降低腹內壓的增加,便于手術疝修補;且持續時間較長,即2～3個月,有助于患者術后切口愈合,避免切口裂開等風險,是一項安全、簡便、有效的技術,常用于巨大切口疝修補的術前準備。近年來,研究表明,A型肉毒素聯合術前漸進性氣腹在巨大疝治療可減小疝囊最大橫徑,并可降低疝囊/腹腔容積比,有利于疝內容物重新回納腹腔[10]。

4 手術治療

4.1 腹壁切口疝推薦的補片修補術 根據補片的種類不同,可分為合成補片和生物補片。根據補片在腹壁間放置位置的不同,可分為：(1)腹壁肌肉前放置(onlay);(2)腹壁缺損間放置修補法(Inlay);(3)腹壁肌肉后(腹膜前)放置(sublay);(4)腹膜腔內放置(IPOM或underlay)。缺損間(Inlay)修補和肌筋膜前(Onlay)修補由于其較高的復發率及并發癥率,近年來在臨床應用中較少,取而代之的,肌后(Sublay)修補與腹膜前修補的優點為補片置于肌后腹膜前方,在腹內壓作用下補片緊貼肌肉,血管豐富的結締組織可長入并與其融合,使補片在腹壁永久性固定而加固腹壁。開放修補手術使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。腹腔鏡修補手術使用材料加強多以IPOM或underlay方法。一項薈萃分析[11]提示,sublay補片放置相較于onlay、inlay及underlay,其手術復發率及手術部位感染率最低,指出腹壁肌后(腹膜前)放置(sublay)或許是理想的補片放置區域。

4.2 主動減容的修補術 主動減容即手術切除存在于疝囊腔內粘連的大網膜及腸管組織,可避免分離粘連組織所導致術后水腫、炎性滲出,同時,也可以減少大量疝囊腔內的內容物還納回腹腔,避免腹腔內高壓的形成。然而,目前對于切除腸管及網膜組織的多少,暫無明確的規定,阿不都外里等[12]根據患者術前CT測量疝囊容積與腹腔容積比,以小腸基本長度為基準(約600cm為100%),以粘連的小腸為中心,切除小腸長度=(容積比-15%)×600cm來計算并切除小腸及其系膜[12],并使用直線型切割閉合器行斷端腸管側側吻合,6例患者術后無1例發生IAH或ACS。主動減容切除腸管,使得一類手術切口升級為二類手術切口,增加感染的風險,故術中需更為嚴格的無菌操作,不可否認的,主動減容手術對于一些特定的巨大腹壁疝(如疝囊粘連嚴重,病史較長使得腹腔容積減少、病態肥胖的患者),切除疝囊內的部分腸管及網膜,可有效降低腹腔內高壓的發生。但目前主動減容的適應證、切除疝內容物的多少仍沒有明確的規定,其有效性及安全性仍需多中心、大樣本的前瞻性研究。

4.3 擴張腹壁的修補

4.3.1 組織結構分離術：20世紀90年代,Ramirez等[13]便通過解剖10具新鮮尸體發現通過對腹外斜肌與腹直肌后鞘的松解,可以實現一側腹部在上腹部水平、臍水平、恥骨上水平分別向腹中線推進5cm、10cm、3cm,并將這一技術用于對11名腹壁缺損病人的修復重建,均無腹壁疝的形成。隨后,組織結構分離技術(Component separation technique,CST)便廣泛用于疝修補領域。隨之該項技術的不斷推進,根據入路的不同,可分為前入路CST(傳統組織結構分離技術與內鏡下組織結構分離技術Endoscopic component separation technique,ECST)及后入路CST(腹橫肌松解技術,Transversus abdominis release,TAR)。

傳統組織結構分離技術人工分離出了腹內斜肌與腹外斜肌間的無血管平面,并主動將腹壁肌群進行分離并滑行,使得腹壁肌群失去原有解剖結構,肌群變薄,層次減少,故傳統CST具有較高的疝復發率,因此CST聯合onlay 補片修補成了常用的手術方式。腹壁由腹壁上動脈及腹壁下動脈供血,傳統CST易損傷腹壁穿支血管,導致腹壁脂肪液化、切口愈合緩慢甚至皮瓣壞死等并發癥。多年來,疝外科醫師一直努力于降低CST切口并發癥的發生率。Saulis等[14]提出保留臍周腹直肌穿支血管,通過在上腹部及恥骨上沿臍周腹直肌外側形成隧道行CST,可有效降低淺表傷口并發癥的發生。近年來,有文獻指出[15],CST術中使用吲哚菁綠熒光血管造影(ICG-Fluorescence Angiography)可有助于觀察切口血運情況,對灌注不足的切緣進行切除,可有效降低傷口裂開的發生率。Rosen等[16]提出內鏡組織結構分離技術,通過對實驗動物豬進行內鏡下組織結構分離,可在不破壞腹壁穿支血管的情況下松解腹外斜肌,關閉腹腔,與開放手術相比,臍上方腹壁延展相差不大(ECST組：3.9cm VS CST組：4.4cm),且術后并發癥發生率低,證實了該技術的可行性。一項囊括3 055例患者的薈萃分析[17]指出,ECST的總傷口并發癥發生率(20.6%)低于傳統CST(34.6%)。Palmer等[18]在研究中指出,263次手術中,行CST手術(206/263)的患者中手術部位感染的發生率為8.2%,而行ECST的患者(55/263)手術部位感染的發生率僅為1.8%。因此,ECST已成為主流CST術式。傳統結構分離技術可實現臍水平疝囊橫徑最大20cm的修補,充分滿足大部分巨大切口疝的修補需求,由于傳統組織結構分離技術需行廣泛腹壁皮下組織分離,容易損傷腹壁穿支血管,導致術后傷口血清腫、脂肪液化、感染、死等術后并發癥,內鏡下組織結構分離技術因對腹壁穿支血管的損傷較小,術后切口并發癥少,更受臨床醫生青睞。但無論是CST還是ECST,由于其原理基本一致,對于前腹壁中央區的疝修補效果明顯,但對側腹壁的巨大切口疝卻束手無策。

4.3.2 后入路組織結構分離技術—腹橫肌松解技術(TAR)：2012年,Novitsky等[19]首次實施并報道了腹橫肌松解技術,該技術通過對腹橫肌的離斷并松解,通過在腹橫肌及腹膜前間隙分離,可實現一側腹壁向腹中線推進8～12cm,且TAR未對腹壁皮瓣進行分離,未損傷腹直肌的穿支血管,故其手術切口并發癥率較CST低[20]。Cornette等[21]對36個行組織結構分離技術的臨床隊列研究分析,并分為開放前入路組(OAA)、腔鏡前入路組(LAA)、保留臍周腹直肌穿支血管組(PPA)及腹橫肌松解組(TAR),結果表明,TAR組復發率最低,為5.25%,復發率最高為11.9% (OAA)、其次為7.02% (LAA)和6.47% (PPA)。腹橫肌松解技術通過對腹橫肌的松解并離斷,所分離的間隙上可達劍突下胸骨后間隙,側方可達腰大肌,向下可達Retzius間隙,使用sublay補片修補幾乎可對整個內臟囊進行修補。故與傳統CST相比,TAR可對非腹壁中央區域的切口疝進行修補,適應證更廣,且切口并發癥發生率、復發率低,但TAR技術相對復雜,難度較大,需由經驗豐富的疝外科醫師實施。近年來,有報道[22]指出,機器人輔助TAR技術(r-TAR)與TAR相比,手術時間有所延長,但并發癥發生率低,且可縮短住院時間,r-TAR作為一項新的技術,具有較好的發展前景,但相關研究報道不多,仍需大樣本、長期的臨床證據支持。

5 結語

隨著外科手術的不斷開展,切口疝的病例也不斷增加,巨大切口疝在臨床中并非罕見,針對巨大切口疝可能導致的腹腔內高壓,國內外醫師均提出了有效的解決方案,術前漸進性氣腹聯合A型肉毒素進行術前處理可在縮小疝囊最大橫徑的同時,縮小疝囊/腹腔容積比,是目前較好的術前準備。巨大切口疝的治療仍無首選的手術方案,主動減容手術因對正常腸管進行切除,需嚴格把握指征及適用人群,目前更被國內外主流所接受的是增加腹腔內容積的組織結構分離技術聯合補片修補,腹橫肌松解技術(TAR)因手術適應證更廣、手術切口并發癥發生率低更受臨床醫生青睞,但操作難度較大,機器人輔助TAR技術可多角度、更自如地進行操作,術后并發癥率低,且可縮短住院時間,或成為日后巨大切口疝治療的主流選擇。