《眼科奇書》從寒論治外障眼病的思想及臨床運用

朱冰瑤,陳 雄,吳 凱,劉倩宏,彭清華,姚小磊

(1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410208;2.中醫藥防治眼耳鼻喉疾病湖南省重點實驗室,湖南 長沙 410208;3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 眼科,湖南 長沙 410007)

《眼科奇書》又名《眼科宜書》,系清代渝州李氏家藏秘本[1]。此書以“奇”為名,主要體現在論奇、方奇、量重、效奇。此書在治學思想、法則、方藥等方面別具一格,認為“外障是寒”,重視辛溫發散,善用大發散,現就《眼科奇書》應用大發散治療外障眼病的特點進行討論。

1 外障眼病定義

外障病位在胞瞼、兩眥、白睛、黑睛,多發病急,狀似火熱之癥。《素問·玄機原病式》曰:“目昧不明、目赤、腫痛、翳膜、眥瘍皆屬于熱也。”[2]《醫宗金鑒》云:“外障者,或因內邪,或因外邪,或內外合邪,致生目赤腫痛翳膜等證也。”[3]《眼科奇書》認為:“凡紅腫不開,疼痛難忍,滿眼紅筋胬肉……及頭風灌目等癥,為外障。”[1]

2 外障病因病機

《審視瑤函·內外二障論》云:“其外障者,乃睛外為云翳所遮,故云外障……至于外障,必據五輪而驗癥,方知五臟之虛實……腎水而配五臟之火,是火太有余,水甚不足,腎水再虛,諸火益熾,因而為云為翳為攀睛為瘀肉。”[4]認為無論虛實,皆因火盛至外障。又有張從正在《儒門事親》提到無論皆由火起,云:“氣輪變赤,火乘肺也;肉輪赤腫,火乘脾也。”[5]《醫宗金鑒》亦云:“外障五輪變赤火因生。”[3]以上觀點均認為外障是由于火盛,遂逐漸形成外障獨火論,并治以寒涼。然在臨床施治上,發現寒涼之法未能治愈所有外障,甚或出現外障眼病加重之象。隨著醫術進步及臨床經驗的積累,發現其余根本原因在于外障非獨火論。《眼科奇書》提出“外障是寒”的新觀點,云:“外障之病,當用發散藥物散其陳寒。”[1]其意為苦寒易致中陽不升,邪氣無處散去,積于體內,郁而化火,又火性炎上,可發為眼部紅腫不開、疼痛難忍等外障之狀,因而《眼科奇書》認為外障眼病不宜過用苦寒,主張采用辛溫發散之法,以開郁為先,散其邪氣,并將此治法用于民間,取得顯著效果。

早在《黃帝內經》中記載:“風入頭系,則為目風、眼寒。”[6]《古今醫鑒》亦云:“世謂目病而痛……然外無風寒閉之,目亦不病……蓋人感風寒,則腠理密閉,火熱不得外泄,故上行走竅而目病矣。”[7]以上都指出非火獨致外障,亦有風寒、陰邪所致。導致外障的原因有許多,時邪外侵、外傷等皆可致外障,且氣候、環境、體質各異,六淫常合而為患。后世醫家發現外障多由風寒濕三氣相合感邪而發[8]。這些與《眼科奇書》中“外障是寒”理論不謀而合,所以可見此理論并非空穴來風,現代醫家在治療外障疾病時應據其病因辨證施治。

3 大發散治療外障眼病的應用

《眼科奇書》曰:“凡一切男女大小,外障眼病,用四味大發散或八味大發散,看癥加減。”[1]又云:“外障實為陳寒外束,當用發散藥物散其陳寒,寒去則火自退。”書中以“外障是寒,內障是氣”為主論,首創“外障是寒”,用辛溫峻劑以治外障,并重用辛溫發散之藥。

3.1 大發散方藥特點

麻黃茸、蔓荊子、藁本、北細辛、老姜組成四味大發散,麻茸呈絨狀,為麻黃碾碎去粉后所剩疏松物,麻茸藥性不似麻黃峻猛,藥性稍緩,但同樣能起到祛風散寒并輔以通絡的功效;藁本、細辛能散寒止痛,同時制約麻黃茸的辛香溫燥,蔓荊子是疏散風熱之藥,能疏風散熱,止痛退翳,其氣輕薄主升,能上行至頭目,故能治目赤疼痛因風熱上行者,亦能中和各辛溫之藥性,相輔相成,共奏辛溫散寒、疏風通竅之功。《眼科奇書》記載,外障初期之時用此方可將陳寒散盡而痊愈,是治療外障病的基礎方。八味大發散意在以辛溫發散之藥驅除外邪,散發郁熱。以四味大發散加羌活、防風、白芷、川芎而成方;方中羌活除濕解表,散寒止痛;防風解表散寒,祛風明目;白芷解表通竅,引藥上達頭面;川芎活血化瘀、八味大發散加強了解表散寒、祛風除濕、消瘀化滯的作用,對感受更重風寒濕邪、癥狀更明顯者效果佳。《眼科奇書》以“論奇、方奇、量重、效奇”著稱,方中生姜引經藥用量大至八兩,其他各藥亦用至一兩,全方藥量均顯著加重,使辛溫發散之效倍增。同時,《眼科奇書》中記載重用辛溫發散之品恐有耗氣動血之虞,提倡大發散可與補中益氣湯交替服用,以固護正氣。

3.2 大發散治療外障眼疾案例舉隅

病例一,患者史某,男,24歲,2021年12月21日初診,主訴:左眼畏光流淚,疼痛難睜一月余。中醫問診:患者左眼畏光流淚,疼痛難睜,逐漸加重,上下胞瞼腫脹,白睛充血,黑睛生翳一月余;曾就診于當地醫院,診斷為“病毒性角膜潰瘍”,用西醫治療無明顯效果,為進一步治療,來我院:右眼遠近視力均1.2,左眼視力指數/20cm。專科檢查:右眼無異常;左眼上下胞瞼紅腫,白睛紅赤水腫,黑睛中部有大片深層潰爛,色白微黃,眼底窺不進;口微渴,飲食可,夜寐不佳,小便正常,大便干,舌尖紅,苔黃膩,脈弦緊。西醫診斷:病毒性角膜炎(左),中醫診斷:聚星障(左);辨證:風寒濕侵,痰熱內蘊。方藥予八味大發散加減:麻黃9g,細辛6g,防風15g,白芷10g,藁本12g,川芎12g,大黃6g,龍膽草15g,以散風寒,除濕熱,明目止痛,3劑后癥狀好轉,胞瞼消腫,白睛紅赤減退,黑睛潰爛不再加深。續服此方數十日,左眼黑睛潰爛大部分消散,視力升至0.4。

按:患者左眼角膜炎發作1月余,至當地醫院進行西醫抗病毒治療無效,初診患者拒服中藥,于是門診醫生僅開3劑中藥湯劑,以八味大發散為主方加減。患者脈弦緊,提示有寒,根據舌象,提示有熱有濕,病程1月,寒積體內,內蘊化火,火性炎上,發為胞瞼腫脹,白睛充血,又因風易上襲,夾濕夾熱,發為疼痛難睜,于是以八味大發散以解表散寒、祛風除濕。又患者口微渴,大便干,于是在八味大發散的基礎上加大黃和膽草增加除濕之力,3劑后患者好轉,復診時胞瞼紅腫、白睛紅赤之癥較前明顯好轉,且黑睛潰爛不再加深,八味大發散將陳寒去除,此為寒去則火自退。又患者為青年男性,正氣盛,用辛溫發散之法無礙于正氣,療效甚好。

病例二,患者黃某,男,27歲,2022年4月12日初診,患者主訴:雙眼腫痛,羞明流淚6天。中醫問診:患者雙眼腫痛,畏光流淚,在當地醫院診斷為細菌性結膜炎,予抗生素治療4天無明顯好轉,遂至我院就診,現癥見:雙眼紅腫,畏光流淚,疼痛難忍,眼部分泌物多,舌紅,苔黃膩,脈沉緊。西醫診斷:細菌性結膜炎(雙),中醫診斷:天行赤眼(雙);辨證:風寒濕侵,郁而化熱。方用八味大發散加減:麻黃15g,蔓荊子15g,羌活15g,川芎15g,防風15g,白芷15g,藁本15g,細辛10g,牡丹皮12g,赤芍10g,蟬蛻6g,日1劑,水煎服,分早晚溫服,以散風寒,明目開竅,2劑后痊愈。

按:患者脈沉緊提示寒邪入侵,舌紅、苔黃膩,提示有濕,此為風寒濕邪郁而化火,故表現為雙眼紅腫,畏光流淚,眼部分泌物增多。患者至當地醫院予抗生素治療效果不佳,我院予八味大發散加牡丹皮、赤芍、蟬蛻,此方重用麻黃等藥物驅散風寒,并佐以牡丹皮、赤芍清熱涼血,以制麻黃過于辛溫,加蟬蛻以防炎癥消退后留下云翳。患者病程不長,在合適的時機治療,取得良好的效果。

4 結語

《眼科奇書》認為外障眼病是以“寒”為其病因,提出外障非獨“火”論。現大多醫家仍認為“外障因火而生”,多用寒涼之法治療外障眼病,在《眼科奇書》中重用麻黃,麻黃乃辛溫發散之峻劑,在《傷寒雜病論》中張仲景提出虛人不可發汗[9],但《眼科奇書》中對虛證的介紹甚少,故在臨床施治上需要精準辨證。同時《眼科奇書》并非強調“外障獨寒”,給“外障獨火”論提出異議,讓醫家對外障眼病有更深的認識。風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣均可傷目,麥粒腫、眼瞼丹毒等多種外障眼病治以疏散風熱亦有良好見效[10]。《眼科奇書》治外障主要是以祛風寒為主,其中亦有久病之后用大發散,當以補中益氣湯補氣升陽,以達祛除陳寒之效。縱使,《眼科奇書》之經驗方屢試不爽,對眼科疾病有良好療效,在面對疾病之時,仍應當分析清楚何種外邪致外障之眼病,辨證論治,而非盲目套用書中記載。