雷達(dá)圖在山東省38家醫(yī)院抗血栓藥物用藥安全管理中的應(yīng)用

鞏桂麗 邱彥龍 張海文 宮先衛(wèi)

（1.山東省平邑縣人民醫(yī)院不良事件辦公室，平邑 273399；2.山東省平邑縣人民醫(yī)院藥劑科，平邑 273399；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院藥學(xué)部，濟南 250021）

血栓是動脈粥樣硬化、冠心病和腦卒中等多種心腦血管疾病的主要病因之一[1]。抗血栓藥物在血栓、腦卒中治療中的重要性毋庸置疑，但如應(yīng)用不當(dāng)，不僅可能會因出血或凝血事件造成患者入院，甚至還可能導(dǎo)致患者死亡[2]。張鐳等[3]的研究顯示，用藥安全自我測評量表在改進(jìn)患者用藥安全方面能夠發(fā)揮重要作用。邱彥龍等[4]的研究顯示，雷達(dá)圖分析法可直觀反映不同醫(yī)院間用藥安全的差異，能夠為醫(yī)院管理者制訂相關(guān)措施提供依據(jù)。本課題組利用《2017版ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)（中文版）》[5-6]評估山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員單位的抗血栓藥物用藥安全管理情況，并應(yīng)用雷達(dá)圖對其進(jìn)行分析，為醫(yī)院改善抗血栓藥物用藥安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年4—6月對山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員所在醫(yī)院的抗血栓藥物用藥安全管理情況進(jìn)行調(diào)研。

1.2 研究內(nèi)容

課題組經(jīng)查閱《2017版ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)（中文版）》[5-6]后編制了抗血栓藥物自我評估表。評估表主要內(nèi)容：（1）醫(yī)院基本情況，包括床位數(shù)量、醫(yī)院級別和歸屬情況；（2）ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)，自我評估標(biāo)準(zhǔn)包括8個關(guān)鍵元素和115個評估項目，8個關(guān)鍵元素分別為患者信息（26個評估項目），藥物信息（25個評估項目），醫(yī)囑及其他藥物信息的傳遞（9個評估項目），藥品標(biāo)準(zhǔn)化、儲存和分發(fā)（11個評估項目），藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)（5個評估項目），員工從業(yè)能力與培訓(xùn)（7個評估項目），患者教育（24個評估項目），質(zhì)量流程與風(fēng)險管理（8個評估項目）。

1.3 研究方法

應(yīng)用雷達(dá)圖對參與評估醫(yī)院關(guān)鍵元素的實施情況及不同歸屬醫(yī)院用藥安全管理情況進(jìn)行分析。通過山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員微信群推送抗血栓藥物自我評估表，調(diào)查開始前向自愿參與評估的醫(yī)院介紹本次抗血栓藥物用藥安全自我評估的目的、意義與方法，對存在疑問的條款進(jìn)行討論和解讀。

各醫(yī)院在開展自我評估前組建多學(xué)科工作小組，依據(jù)ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)對所有相關(guān)評估項目進(jìn)行討論，如遇未達(dá)成一致意見或得分較低的項目則進(jìn)行現(xiàn)場考察，確保評估結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。

72家山東省醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)分會委員所在醫(yī)院中，有38家愿意參與評估，均完成評估表并通過微信返回。

1.4 評價指標(biāo)

以ISMP抗血栓藥物用藥安全自我評估標(biāo)準(zhǔn)中8個關(guān)鍵元素的實施情況作為評價指標(biāo)，依據(jù)自我評估表推薦方法進(jìn)行評分，評估標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）本評估項目在本醫(yī)院完全沒有實施；（2）本評估項目在本醫(yī)院已部分實施；（3）本評估項目在本醫(yī)院已全面實施。

參照莊美華[7]的方法統(tǒng)計參與評估醫(yī)院的所有關(guān)鍵元素實施情況，結(jié)果以實施率進(jìn)行表示。關(guān)鍵元素的實施率指關(guān)鍵元素中所有已全面實施的評估項目數(shù)量之和在評估項目總數(shù)量中的占比，例如關(guān)鍵元素“患者信息”中含26個評估項目，7家省屬參評醫(yī)院關(guān)鍵元素“患者信息”實施率=各省屬參評醫(yī)院關(guān)鍵元素“患者信息”中所有已全面實施的評估項目數(shù)量之和/（省屬參評醫(yī)院數(shù)量×26）×100%。實施率越高，實際值偏離雷達(dá)圖圓心的程度越大，說明抗血栓藥物用藥安全管理情況越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院基本情況

38家醫(yī)院中，省屬醫(yī)院7家（18.42%），市屬與縣屬醫(yī)院均為11家（28.95%），鎮(zhèn)屬醫(yī)院9家（23.68%），見表1。

表1 38家參與評估醫(yī)院基本情況[n（%）]

2.2 醫(yī)院關(guān)鍵元素實施情況

“員工從業(yè)能力與培訓(xùn)”實際值偏離雷達(dá)圖圓心程度最大，其實施率最 高；“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)護(hù)維護(hù)”實際值偏離雷達(dá)圖圓心程度最小，其實施率最低。8個關(guān)鍵元素的實施率均低于40.00%，在抗血栓藥物用藥安全管理方面存在較大改善空間，見圖1。

圖1 醫(yī)院關(guān)鍵元素雷達(dá)圖

2.3 不同歸屬醫(yī)院關(guān)鍵元素實施情況

不同歸屬醫(yī)院的患者信息，藥品標(biāo)準(zhǔn)化、儲存和分發(fā)，藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)，患者教育，質(zhì)量流程與風(fēng)險管理等關(guān)鍵元素的實施率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同歸屬醫(yī)院關(guān)鍵元素實施情況[n（%）]

省屬醫(yī)院的“員工從業(yè)能力與培訓(xùn)”實際值偏離雷達(dá)圖圓心程度最大，其實施率最高；市屬醫(yī)院的大多數(shù)關(guān)鍵元素實施率均在35.00%左右，說明所有關(guān)鍵元素的用藥安全管理情況差別較小；鎮(zhèn)屬醫(yī)院的“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)護(hù)維護(hù)”實施率最低，其用藥安全管理較差，見圖2。

圖2 不同歸屬醫(yī)院關(guān)鍵元素雷達(dá)圖

3 討論

3.1 提升基層醫(yī)院用藥安全管理水平

本次調(diào)查結(jié)果顯示，不同歸屬醫(yī)院的患者信息，藥品標(biāo)準(zhǔn)化、儲存和分發(fā)，藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)，患者教育，質(zhì)量流程與風(fēng)險管理等關(guān)鍵元素的實施率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），縣屬與鎮(zhèn)屬醫(yī)院在抗血栓藥物用藥安全管理方面具有較大改善空間，尤其是患者信息、患者教育、質(zhì)量流程與風(fēng)險管理方面（P＜0.001）。建議基層醫(yī)院（縣屬與鎮(zhèn)屬醫(yī)院）將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維健康教育模式應(yīng)用到患者安全用藥管理中，提升其用藥依從性，保障用藥安全[8]。陸玉霞[9]的研究顯示，將質(zhì)量管理應(yīng)用于藥劑科的工作中可有效保證藥品質(zhì)量，對藥劑科及醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。基層醫(yī)院應(yīng)以合理用藥和加強藥品監(jiān)管為重點，將質(zhì)量管理融入到藥劑科的綜合管理工作中，提升用藥安全。

3.2 關(guān)注藥品治療設(shè)備安全問題

38家參評醫(yī)院中，“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)”實施率較低（16.84%），可能與基層醫(yī)院醫(yī)療項目的開展受到部分限制有關(guān)。由于中美國情和醫(yī)療體制差異較大，部分評估項目在國內(nèi)的實施情況與美國有所不同，本次調(diào)查中“藥品治療設(shè)備的采購、使用和監(jiān)控維護(hù)”元素中的部分評估項目在山東省醫(yī)院沒有實施，參評醫(yī)院更為關(guān)注藥品治療設(shè)備中的輸液泵使用安全問題。2016年全國上報的可疑醫(yī)療器械不良事件總數(shù)為353 240例，其中涉及藥品治療設(shè)備（輸液泵和注射泵）的事件為6 559例，占不良事件總數(shù)的1.86%[10]。醫(yī)院應(yīng)實行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，落實屬地化管理制度，定期進(jìn)行巡檢和預(yù)防性保養(yǎng)，開展相關(guān)操作技能培訓(xùn)，加強輸液泵不良事件的收集和上報等[11]。建議醫(yī)院推廣使用智能 輸液泵和電子流藥泵，同時采取標(biāo)準(zhǔn)化給藥流程，以確保患者用藥安全。

3.3 患者用藥安全教育

用藥安全教育是對患者普及合理用藥知識，進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，目的是提升患者的用藥依從性，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，省屬醫(yī)院的患者教育實施率約為鎮(zhèn)屬醫(yī)院的3倍。馬慧芬等[13]對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查結(jié)果顯示，應(yīng)加強對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、護(hù)師的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，通過建立科學(xué)的培訓(xùn)評價機制、加強線上培訓(xùn)等方式完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。建議山東省內(nèi)醫(yī)院對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員開展定期培訓(xùn)與考核，確保他們能夠針對抗血栓藥物用藥安全管理中的主要問題實施個性化健康教育，讓患者掌握更多藥物相關(guān)知識，形成良好的自我健康管理行為。

3.4 采用管理工具評估用藥安全風(fēng)險

質(zhì)量流程與風(fēng)險管理主要包括對風(fēng)險的評估、鼓勵工作人員上報不良事件、核對系統(tǒng)及感染控制等[14]。上報、調(diào)查和分析醫(yī)療不良事件及制訂改進(jìn)措施對預(yù)防患者傷害、保障患者安全至關(guān)重要[15]。38家參評醫(yī)院的質(zhì)量流程與風(fēng)險管理實施率較低（19.41%），省屬醫(yī)院的實施率約為鎮(zhèn)屬醫(yī)院的4倍左右。循環(huán)管理法、根源性分析法、失效模式與效應(yīng)分析是JCI管理標(biāo)準(zhǔn)中倡導(dǎo)的3種管理工具[16]，建議醫(yī)院將風(fēng)險管理人員、藥師和護(hù)師納入到醫(yī)院抗血栓藥物用藥安全管理質(zhì)量控制團(tuán)隊中，通過以上管理工具科學(xué)地評估用藥安全管理中的潛在風(fēng)險；建立識別、應(yīng)對和報告抗血栓藥物相關(guān)不良事件機制，對抗血栓藥物用藥安全管理的實施狀況進(jìn)行有效性評估，并不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善；借鑒美國醫(yī)院質(zhì)量認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中的抗凝藥物用藥安全要求，不斷降低抗凝藥物的用藥和治療風(fēng)險[17]。

3.5 自我評估局限性

本次抗血栓藥物自我評估采用了三級評分法，部分醫(yī)院存在部分實施了評估項目的情況，但目前的評分標(biāo)準(zhǔn)尚無法區(qū)分實施具體程度差異。由于中美國情和醫(yī)療體制差異較大，評估表中部分條目可能不完全適合我國醫(yī)療機構(gòu)的實際情況，是否能真實反映醫(yī)院的抗血栓藥物用藥安全管理情況仍有待商榷，自我評估的模式也可能會對醫(yī)院的評估結(jié)果客觀性產(chǎn)生一定影響。

4 結(jié)語

雷達(dá)圖的主要用途為確定關(guān)鍵問題和比較問題或原因的嚴(yán)重程度[18]。本次研究中，山東省參與自我評估的醫(yī)院數(shù)量不多，無法完整反映省內(nèi)醫(yī)院抗血栓藥物用藥安全管理的實際情況，但雷達(dá)圖能夠清晰、直觀地反映用藥安全管理的不足和問題，為醫(yī)院優(yōu)化抗血栓藥物用藥安全管理提供了參考，值得在醫(yī)院用藥安全管理工作中進(jìn)行推廣。