社區綜合病房腦梗死后遺癥期患者的康復管理

李冰潔 于海艷 許瀅瀅 姜從玉

（1.上海市靜安區江寧路街道社區衛生服務中心康復科，上海 200040；2.復旦大學附屬華山醫院康復醫學科，上海200040）

腦卒中又稱腦血管意外，是由于各種原因造成的腦血管循環障礙導致的大腦半球、小腦半球或腦干等部位局灶型神經功能缺損。它不是一個獨立疾病的診斷，而是包括了一組具有共同特征的臨床綜合征。腦卒中分為出血性和缺血性兩類，其中缺血性腦卒中就是所謂的腦梗死，包括動脈粥樣硬化性血栓形成性腦梗死和腦栓塞兩種[1]。腦梗死通常會遺留不同程度的功能障礙，如運動功能障礙、認知知覺功能障礙、吞咽障礙等。本文著重介紹腦梗死后遺癥期的社區康復管理。

1 腦梗死后遺癥期的臨床特征

腦梗死后遺癥期可伴隨多種多樣的功能障礙，障礙的部位及嚴重程度與腦梗死的損傷部位有關[1]。這些障礙包括運動功能障礙、平衡功能障礙、感覺障礙、認知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙、繼發障礙等[2]。

1.1 運動功能障礙[1]

1.1.1 異常運動

粗大的異常運動模式包括聯合反應和共同運動。聯合反應指偏癱時即使受累側完全不能產生隨意收縮，但當非受累肌肉用力收縮時，其興奮可波及受累側而引起受累側肌肉收縮，這種反應會伴隨出現痙攣，痙攣程度越高，聯合反應就越強。共同運動指偏癱患者期望完成某項活動時所引發的一種組合活動，即屈肌和伸肌共同運動模式。腦梗死后遺癥期常以共同運動模式為主，如上肢挎籃樣動作，下肢劃圈步態等。

1.1.2 肌張力異常

肌張力異常在腦梗死不同時期表現不同，后遺癥期肌張力逐漸增加，可表現為持續的痙攣狀態。

1.1.3 反射調節異常

當腦部受損后，高級與低級中樞之間相互調節、制約功能受到破壞，損傷平面以下反射活動失去了控制，原始反射被釋放，姿勢反射及病理反射陽性；損傷平面以上的反射受到破壞，平衡反射、調整反射減弱或消失，造成身體姿勢協調、控制、平衡異常。如仰頭伸頸時，膝關節屈曲、踝關節背屈困難妨礙行走。

1.2 平衡功能異常[1]

由于腦功能損害，加上各種反射異常，平衡功能受到影響，表現為坐位不穩，站立不穩，步態異常（足下垂、足內翻、膝關節過伸、劃圈步態等），步行困難等，影響日常功能活動，甚至致一些患者長期臥床。

1.3 感覺障礙

感覺障礙也是腦梗死常見的癥狀，可以出現患側肢體麻木、疼痛、痛覺減退、感覺異常等。

1.4 認知障礙[1]

認知障礙主要表現為記憶力減退、執行能力減退、定向力減退等多方面障礙。

1.5 情緒障礙[1]

情緒障礙和腦梗死損傷部位有關，多位于左腦前部，表現為抑郁、焦慮、躁狂等狀態，其中最常見的是抑郁和焦慮狀態。

1.6 言語和語言障礙[1]

常見的有構音障礙、失語等。

1.7 吞咽障礙[1]

咽反射的中樞位于延髓，當腦損傷發生于此處時，多伴有吞咽障礙，主要表現為顯性誤吸和隱性誤吸。

1.8 排泄障礙

腦卒中后患者由于各種原因如臥床、認知下降、飲食減少、運動減少等因素，可造成便秘、尿潴留等排泄障礙。

1.9 繼發障礙

腦卒中后的偏癱患者無隨意活動時多以臥床為主，床上翻身困難，運動明顯減少及廢用，長時間會導致關節攣縮、心肺功能減退、骨質疏松、疼痛、壓瘡等。

2 腦梗死的流行病學

腦卒中是一種嚴重疾病，目前已成為世界范圍內第二大死亡和殘疾原因，每年有超過1 300萬新發病例，且逐漸趨于年輕化，成為全球健康問題的嚴重負擔，對人們的健康構成巨大挑戰[3-5]。在中國，每年有超過200萬的腦卒中新發病例[6]，除了發病率高，腦卒中還有死亡率高、致殘率高的特點，目前已成為我國成年人致死、致殘的首位病因。存活下來的腦卒中患者約62%存在不同程度的后遺癥[7]。而缺血性腦卒中是其最常見的類型，占全部腦卒中的60%～80%[8]。在上海社區衛生服務中心的綜合病房里，以老年慢性病患者為主，其中腦梗死后遺癥占據了大部分，2015—2017年浦東新區社區曾調查顯示，社區綜合病房住院患者慢性病單病種第一位是腦梗死后遺癥[9]。腦梗死后遺癥遺留的各種功能障礙嚴重影響患者生活質量，給家屬及護理人員帶來沉重的負擔，而要改善患者的生活質量，減輕家屬及照護者的負擔，則需進行包括社區康復治療在內的綜合治療[10-11]。

3 社區病房腦梗死后遺癥期患者的康復管理

腦卒中康復管理涉及多學科、多部門的合作，其中包括腦卒中的三級康復體系[2]。張通等[12]在國家“十五”重點攻關課題對急性腦血管病三級康復治療方案的研究中，制定了腦卒中三級康復模型，即綜合醫院神經內科—康復中心(綜合醫院康復醫學科)—社區康復機構的流程。腦卒中的三級康復可以使患者獲得持續規范的康復，獲得更好的運動功能、日常生活活動能力和生活質量，降低并發癥，減少家庭和社會負擔[2,12-13]。腦血管三級康復治療方案研究以北京和上海為改革試點，都包含了社區康復環節，可見社區康復的重要性，其中上海地區遵照國家規劃，堅持政府主導的原則，通過政策引導、監督管理等措施，大力發展康復醫療服務體系，構建具有上海特色的“3+2+1”醫療模式，即以一家三級醫院為龍頭，縱向整合若干家二級醫院和社區衛生服務中心，組建成一個緊密型區域內醫療聯合體，同時建立雙向轉診制度，充分發揮區域內醫療聯合體的資源優勢，并配套建立轉診支持系統、轉診規范和流程以及定期隨訪、協診和轉診綠色通道等制度[14]。2021年依托為民辦實事項目，上海整合以智能設備等為標志的現代化技術與中醫治療技術相結合，打造了一批以康復為特色的示范性社區衛生服務中心，夯實社區康復服務網絡，促進康復功能全面融入社區衛生基本服務。因此，社區康復已成為上海地區康復醫療服務體系的重要組成部分。腦卒中患者經過一段時間專業康復后，仍可能遺留各種功能障礙，建議繼續康復治療。鑒于我國目前醫療體制和現狀，目前綜合性醫院住院和康復專科醫院醫療資源緊張，短時間內無法有效改善，且由于目前康復認知度低，因此大量腦梗死后遺癥期的患者只能回到家里或養老院，不能接受長期的康復治療。而且這些患者大多因疾病周期長、關節攣縮、并發癥較多，因而護理難度也較大。而社區病房的康復具有可及性高、受益面廣、經濟等特點，非常適宜于慢性病的基礎治療。本文就以社區綜合病房常見病種腦梗死后遺癥概要介紹社區病房康復管理。

3.1 健康教育

腦梗死是老年人的常見病，易反復發作，其后遺癥期遺留的各種功能障礙嚴重影響患者的生活質量和心理狀態，給家屬及照護者帶來沉重的負擔。社區健康教育可通過講座、面對面的交談及主動參與等方式，對老年人的生活方式，包括飲食、運動、藥物、康復等予以指導，增強其依從性，并讓其認識到預防腦梗死復發不能只依賴藥物治療，還需長期堅持自我健康管理。研究證實，健康教育對預防腦梗死復發、提高患者自我健康管理能力有一定療效[15]。健康教育中還應創造機會，讓患者彼此交流，使之解除焦慮，積極配合康復治療，增強戰勝疾病的信念。

3.2 藥物治療

包括一般治療和基礎疾病治療。一般治療包括低鹽低脂飲食，戒煙戒酒，適量運動等；基礎疾病治療如高血壓、糖尿病、心臟病、動脈硬化、高脂血癥等治療。通過藥物治療，維持患者平穩的生命體征及穩定的內環境。

3.3 運動康復

運動功能康復作為腦卒中后最主要的康復形式，專注于減少損傷和活動限制，在很多研究及康復指南中都有體現[16-17]。主要的康復方法包括床上良肢位保持訓練、肌力訓練、體位轉移訓練、關節活動度訓練、平衡功能訓練、步行訓練，神經發育技術包括Bobath方法、本體感覺神經肌肉促進技術等，以及新興的康復訓練技術如強制性運動療法、減重步行訓練、運動再學習方案等[2]。根據患者腦卒中后具體的功能障礙特點，可以實施綜合康復治療方案。通過康復訓練，盡最大可能促使運動功能恢復，降低殘疾，改善日常生活功能。

3.4 認知障礙康復

認知障礙的康復主要包括藥物治療和非藥物治療[2]。藥物治療包括用石杉堿甲等乙酰膽堿酯酶抑制劑改善腦卒中后認知功能和全腦功能[2]。非藥物治療主要是通過認知功能評定，根據患者的具體情況加強患者記憶力訓練、定向力訓練、注意力訓練等。Cicerone等[18]綜述腦外傷及腦卒中認知障礙的相關研究，肯定了在腦卒中的急性期及恢復期認知功能再訓練的效果。

3.5 情緒康復

抑郁是腦卒中后常見的心境障礙[2]，總體發生率高達40%～50%，其中約15%為重度抑郁，可伴嚴重自殺傾向甚至自殺行為[19]。抗抑郁藥是預防和治療腦卒中后抑郁的常用藥物，包括舍曲林、氟西丁等。適當的心理干預及社會支持也可以幫助患者消除不良情緒，間接促進患者的康復治療。

3.6 言語和語言障礙康復

腦卒中后最常見的交流障礙是失語癥和構音障礙[20]。必要的干預措施有助于最大程度恢復交流能力，并且可以防止習得性廢用或不適當的代償行為[2]。主要干預方法包括聽說讀寫及言語表達的強化訓練、發音肌肉電刺激、口部肌肉訓練、輔助交流技術的應用等[1-2]。

3.7 吞咽康復

吞咽障礙是腦卒中后的常見癥狀，發生率在22%～65%[2]。吞咽障礙的康復治療和管理目標是使患者能夠攝取足夠的營養及水分[21]，避免誤吸及嗆咳。吞咽康復治療方法主要包括食物性狀的改變、體位改變、代償性方法如胃管留置以及咳嗽訓練、口面舌運動、肌肉電刺激、冷療等康復治療技術。

3.8 排泄管理

尿、便排泄是人體的基本功能，其管理應被視為腦卒中后康復的一個基本組成部分，它們會嚴重妨礙其他功能的改善[2,22-23]。主要是通過調整患者的進食、翻身、運動等幫助患者建立規律的如廁時間，必要時可使用導尿管及緩瀉藥等。

3.9 繼發障礙康復

對于腦卒中后繼發障礙，可根據患者具體情況進行治療，如關節痙攣、疼痛等可通過肌肉牽張，物理因子療法如經皮神經電刺激、光療、溫熱療法等進行治療；骨質疏松、壓瘡等通過減少臥床時間，氣墊床應用及康復訓練等進行預防。

3.10 中醫康復

中西醫康復聯合治療目前普遍被大眾接受，中國腦卒中康復指南（2011版）[2]指出針灸在腦卒中遲緩性癱瘓期能加速肢體的恢復過程，提高運動功能；對肢體痙攣嚴重的患者建議給予按摩治療，以恢復疲勞，緩解肌張力。

3.11 雙向轉診

患者在社區康復治療中遇到困難或者到達瓶頸期，可通過綠色通道轉上級醫院進行康復評估，制定進一步的治療方案后可轉回社區調整治療方案繼續治療。

腦梗死后遺癥是一種需要全周期連續管理的綜合征，需要藥物、運動、心理、護理和社區康復等全方位的綜合治療，患者在社區接受康復管理，便利、經濟，可實施性強，結合目前分級診療制度、康復醫聯體及示范性社區康復中心的大力發展，可以更科學的管理腦梗死后癥遺。科學管理腦梗死后遺癥對減輕患者家屬負擔，提高患者生命質量，降低社會負擔具有重要的意義。