等比重布比卡因腰麻在骨科高齡患者下肢手術中的應用效果觀察

朱宇

近年來,隨著臨床骨科手術及麻醉技術的不斷進步,高齡骨科手術在臨床的開展越來越多。高齡患者的生理功能存在明顯特殊性,大多伴隨骨質疏松,骨量減少,骨脆性增加,加之關節功能退化等,在較輕外力下即可發生骨折,尤其以下肢骨折最為多見［1］。出于安全性考慮許多患者家屬要求保守治療,但骨折恢復速度慢,患者需要長期臥床,肺部感染、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥發生率較高,部分患者可因嚴重并發癥而死亡。而手術治療雖能縮短臥床時間,加快骨折肢體的恢復,但以往臨床將高齡患者作為骨科手術禁忌,高齡患者實施手術的風險較高［2］。這是由于高齡患者各組織系統及臟器功能明顯下降,尤其是心血管功能退行性改變,血管壁彈性纖維增厚,血管彈性減弱,心血管儲備、調節能力差,導致麻醉后血流動力學波動大,甚至無法耐受手術麻醉,帶來較大手術風險［3］。近年來,臨床不斷優化和改進麻醉方案,嚴格控制麻醉藥物劑量及麻醉平面,控制術中血流動力學波動,避免回心血量下降或其他嚴重并發癥［4］。其中,腰麻在下肢手術中應用廣泛,能避免全身麻醉使用大劑量阿片類藥物所致的不良反應,安全性可靠,且具有起效迅速、鎮痛效果確切、麻醉時間可控等優點［5］。布比卡因是常用的腰麻藥物,但不同比重的布比卡因對腰麻效果及安全性仍有一定影響,應用等比重、小劑量的布比卡因可獲得較好的麻醉阻滯作用,且對呼吸和循環功能的影響?。?］。而重比重布比卡因的阻滯效果完善,但也存在廣泛交感神經阻滯,增加了低血壓風險。本研究進一步分析等比重布比卡因腰麻在骨科高齡患者下肢手術中的應用效果,現匯報如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020 年1 月～2022 年1 月在本院骨科治療的72 例高齡下肢手術患者作為研究對象,均使用布比卡因腰麻,根據不同比重分為對照組及觀察組,每組36 例。觀察組中,男21 例,女15 例；年齡70～86 歲,平均年齡(78.37±6.52)歲；手術類型：髖關節置換術10 例,膝關節置換術5 例,下肢骨折內固定術21 例。對照組中,男20 例,女16 例；年齡70～88 歲,平均年齡(77.82±6.49)歲；手術類型：髖關節置換術11 例,膝關節置換術4 例,下肢骨折內固定術21 例。兩組的性別、年齡、手術類型等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 ①均經CT、磁共振成像(MRI)等檢查確診；②在傷后1～3 d 內入院治療；③年齡在70～88 歲,均為高齡患者；④美國麻醉師協會(ASA)分級在Ⅱ～Ⅲ級,均實施腰麻；⑤患者基礎狀況尚可,無嚴重心肺疾病,術前評估能夠耐受下肢手術；⑥意識清晰,治療依從性好；⑦本研究經本院倫理委員會批準,所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 ①合并心肺疾病,心肺儲備較差,無法耐受手術；②存在腰麻禁忌；③嚴重糖尿病、高血壓、周圍神經病變等；④存在精神、意識等障礙,無法理解醫護人員的指令,不能配合完成麻醉及手術；⑤嚴重肝腎功能障礙,或對布比卡因過敏。

1.3方法

1.3.1麻醉液配置 兩組患者均使用鹽酸布比卡因注射液(上海朝暉藥業有限公司,國藥準字H20056442,規格：5 ml∶37.5 mg)；對照組使用0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml+10%葡萄糖溶液1 ml 配置成重比重溶液；觀察組使用0.75%鹽酸布比卡因注射液2 ml+腦脊液1 ml 配置成等比重溶液［7］。

1.3.2麻醉方法 兩組均實施下肢手術,術前完善各項檢查,維持血壓、HR 在正常范圍內,入室后常規開放上肢靜脈通道,并實施有創動脈穿刺置管,必要時實施中心靜脈穿刺置管。用多功能監護儀監測MAP、HR、SpO2,麻醉前輸注晶體液500 ml,術中根據具體情況,如出血量、尿量及血流動力學變化個體化補充晶體液、膠體液等。麻醉方式均行腰麻,協助患者取側臥位,盡量抱膝,顯露L2～3或者L3～4腰椎間隙,選擇合適的腰麻針,進行腰椎穿刺操作,進入蛛網膜下腔,拔出針芯,可見腦脊液流出,視為穿刺成功,保持針尖斜面朝上,推注不同比重的鹽酸布比卡因注射液,速率0.2 ml/s；布比卡因總量8～10 mg,完成腰麻后,幫助患者取平臥位,測試麻醉平面,通過調整手術床頭高低位來控制麻醉平面擴散速度,待麻醉滿意后開始手術［8］。觀察組仰臥后麻醉平面不做調整,如5 min 后平面擴散欠佳囑患者深咳數聲,術中密切監測患者生命體征,當MAP 下降超過基礎值的30%或收縮壓(SBP)<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),靜脈給予麻黃堿,若HR<55 次/min 時,靜脈注入阿托品,高度緊張患者給予適度鎮靜,若術中出血量較多,血紅蛋白<90 g/L,則靜脈輸注濃縮紅細胞［9］。

1.4觀察指標及判定標準

1.4.1比較兩組麻醉優良率 根據Ramsay 鎮靜評分標準、視覺模擬評分法(VAS)、肌松情況等綜合判斷麻醉效果。優：Ramsay 評分在2～3 分,患者安靜或呈嗜睡狀態,VAS 疼痛評分在0～1 分,無疼痛感,患肢肌肉松弛良好；良：Ramsay 評分在4～6 分,患者基本安靜,VAS 疼痛評分在2～3 分,可自覺有牽拉痛,下肢肌肉松弛尚可,術中需追加輔助藥物；差：Ramsay 評分在1 分,VAS 疼痛評分在4～6 分,患者較為煩躁,有明顯痛感,肌肉松弛欠佳,需更改麻醉方式或者輔助靜脈麻醉才能完成手術［10］。優良率=(優+良)/總例數×100%。

1.4.2比較兩組麻醉指標 包括感覺阻滯起效時間、達最高阻滯平面時間、麻醉維持時間、Bromage 分級、術中追加麻黃堿用量。Bromage 分級法用于評價下肢肌力,分為0～3 級,0 級：無運動神經阻滯；1 級：不能抬腿；2 級：不能屈曲膝蓋；3 級：不能彎曲腳踝。

1.4.3比較兩組血流動力學指標 評估術中血流動力學指標變化,分別于麻醉前、麻醉3 min、麻醉5 min、麻醉10 min 測定MAP、HR、SpO2水平。

1.4.4比較兩組不良反應發生情況 觀察麻醉期間低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰等不良反應的發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組麻醉優良率比較 觀察組麻醉優良率為100.00%,與對照組的97.22%比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉優良率比較［n(%)］

2.2兩組麻醉指標比較 兩組達最高阻滯平面時間、麻醉維持時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組感覺阻滯起效時間長于對照組,Bromage 分級低于對照組,術中追加麻黃堿用量少于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉指標比較()

表2 兩組麻醉指標比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3兩組血流動力學指標比較 兩組麻醉前,麻醉3、5、10 min 的SpO2及麻醉前、麻醉10 min 的MAP、HR 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組麻醉3、5 min 的MAP 高于對照組,HR 低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學指標比較()

表3 兩組血流動力學指標比較()

續表3

2.4兩組不良反應發生率比較 觀察組的不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發生率比較［n(%)］

3 討論

隨著我國人口老齡化的不斷發展,高齡下肢骨折在臨床的發病率逐年升高,成為骨科治療的難點及重點。由于高齡患者身體機能已明顯退化,代謝能力明顯降低,且多合并心腦血管疾病、糖尿病、高血脂等基礎疾病,臨床治療棘手［11］。以往高齡下肢骨折患者是骨科手術的禁忌,麻醉的難度大。隨著麻醉技術的發展,許多醫院全身麻醉成為常規,但是全身麻醉插、拔管的刺激難免,麻醉用藥復雜,藥物用量較大,容易引發不良反應,造成呼吸、循環抑制,而減少麻醉藥物用量又容易增加血流動力學波動,升高手術風險,術后也容易發生心肺功能損傷、無法及時脫機等問題,整體的手術危險大于獲益［12］。因此,提高麻醉的安全性及有效性,仍是臨床麻醉需要解決的問題。

臨床在選擇麻醉方式時應充分考慮高齡患者的生理、病理等特點,盡量選擇對生理功能影響小、利于術后恢復的麻醉方式。全身麻醉因具有阿片類藥物用量較大,對呼吸及循環系統有一定影響,術后肺病感染、躁動、譫妄、認知功能障礙等并發癥風險較高,已不作為高齡骨科下肢手術的首選麻醉方式［13］?！吨袊夏昊颊邍g期麻醉管理指導意見2020 版》中指出,與全身麻醉相比,區域麻醉(腰麻、周圍神經阻滯)在髖關節或膝關節等肢體手術中可降低死亡率,縮短住院時間。因此,如果沒有禁忌證,強烈建議老年患者進行髖關節或膝關節等肢體手術時采用區域麻醉?！吨袊夏牦y部骨折患者圍術期麻醉管理指導意見2017 版》建議無禁忌時優先考慮椎管內麻醉。腰麻利用脊柱穿刺技術,于蛛網膜下注入局部麻醉藥物,具有快速起效、有效控制麻醉平面、術后恢復快、并發癥少等優點,但麻醉藥物的擴散與其比重密切相關,阻滯平面及鎮痛效果與麻醉藥物濃度也緊密相連［14］。雖然應用重比重、高濃度局部麻醉藥物能促進藥物擴散,提高鎮痛和肌松效果,但也會產生平面擴散過高、廣泛性交感神經阻滯、促進血管擴張等作用,且老年患者循環儲備差,代償能力下降,導致術中出現低血壓、惡心嘔吐、寒戰等不良反應風險升高［15］。而等比重局部麻醉藥物仍可達到較好的擴散效果,發揮鎮痛及肌松作用,且麻醉后循環平穩,較少人工干預,能有效降低不良反應發生率,提高麻醉安全性。

布比卡因屬于酰胺類局部麻醉藥物,是腰麻和硬脊膜外麻醉的常用局部麻醉藥物。與其他局部麻醉藥物相比,布比卡因有較高的蛋白結合率,可在機體內廣泛分布,且游離血藥濃度較低,在局部麻醉藥物中的優勢較為明顯,是臨床研究的重點局部麻醉藥物之一［16］。在腰麻中,布比卡因的麻醉效果也受到比重影響,重比重應用時阻滯效果好,阻滯平面可調控,成了多數麻醉醫師首選的方式。但由于高齡患者的身體特殊性,生理機能、麻醉耐受性等原因,重比重布比卡因也會增加并發癥風險,影響手術效果［17,18］。

手術麻醉對于生命體征的管理基本要求就是要維持患者原先的生理狀態,麻醉后較大的循環波動與人工干預會增加患者的醫療風險。本研究進一步分析等比重布比卡因在高齡骨科下肢手術腰麻中的效果,結果顯示,觀察組麻醉優良率為100.00%,與對照組的97.22%比較,差異無統計學意義(P>0.05)。兩組達最高阻滯平面時間、麻醉維持時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組感覺阻滯起效時間長于對照組,Bromage 分級低于對照組,術中追加麻黃堿用量少于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。證實等比重布比卡因與重比重布比卡因在腰麻中的阻滯效果相當,雖然麻醉藥物彌散速度相對較慢,導致感覺阻滯起效時間更長,但能維持術中麻醉效果。兩組麻醉前,麻醉3、5、10 min 的SpO2及麻醉前、麻醉10 min 的MAP、HR 比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組麻醉3、5 min 的MAP 高于對照組,HR 低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。觀察組的不良反應發生率低于對照組,差異具有統計學意義 (P<0.05)。說明等比重布比卡因在腰麻中對血流動力學的影響小,術后不良反應發生率低,體現出了更好的安全性。

綜上所述,等比重布比卡因腰麻在骨科高齡患者下肢手術中的應用效果確切,阻滯效果好,術中血流動力學穩定,不良反應少,現已在本院婦科、泌尿外科及肛腸科老年患者手術麻醉中得到廣泛應用,臨床值得推廣。