上脘 中脘 下脘穴匯解及臨床應(yīng)用*

楊 薇 汪子棟 姜 楠 李 鴳 焦恩虎

上脘、中脘、下脘穴是任脈上的3個重要腧穴(合稱三脘穴)，位于腹部前正中線上，在近年的腧穴研究中關(guān)于三穴全面系統(tǒng)的論述較少，本文旨在通過查閱有關(guān)文獻總結(jié)出三穴的定位淵源、刺灸方法及臨床應(yīng)用的相同點和不同點，以期臨床工作者正確辨證處方，提高臨床療效。

1 三脘穴穴名與定位溯源

1.1 三脘穴穴名上脘穴最早見于《靈樞·四時氣》。上，與下對言。《說文解字》：“脘，胃府也”。此穴正當(dāng)胃上口處，故名上脘。中脘穴最早見于《靈樞·根結(jié)》。中，有方位之義。《靈樞·脹論》：“胃者，太倉也”。《難經(jīng)·第四十五難》：“府會太倉”。中脘，指穴當(dāng)胃體的中部，又是直接指胃而言，故又名太倉。下脘穴最早見于《靈樞·四時氣》。下相對于中、上而言。《正字通》：“胃受水谷者曰脘……臍上二寸當(dāng)胃下口，為下脘”。《類經(jīng)圖翼》：“當(dāng)胃下口，小腸上口”。此穴居上脘、中脘之下，因名下脘。

1.2 三脘穴的定位溯源上脘穴的定位首先出現(xiàn)在《針灸甲乙經(jīng)》[1]中，書中記載上脘穴在“巨闕下一寸五分，去蔽骨三寸”。上脘穴在《備急千金要方》[2]《千金翼方》[3]中的定位是“巨闕下一寸，去蔽骨三寸”。《針灸大成》[4]則更具體明確指出上脘穴在“巨闕下一寸，臍上五寸”。《醫(yī)學(xué)入門》[5]則記載上脘穴在“鳩尾下二寸”。《類經(jīng)圖翼》[6]中記載上脘穴在“巨闕下一寸，去蔽骨三寸，臍上五寸”。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]中上脘穴的定位是在“上腹部，臍中上5寸，前正中線上”。《針灸甲乙經(jīng)》[1]首次明確提出中脘穴的定位：“上脘下一寸，臍上四寸，居心蔽骨與臍之中”。《備急千金要方》[2]《千金翼方》[3]《針灸大成》[4]都記載此穴在“上脘下一寸”。《醫(yī)學(xué)入門》[5]中記載中脘在“鳩尾下三寸”。《類經(jīng)圖翼》[6]指出：“中脘在上脘下一寸，臍上四寸，居岐骨與臍之中”。可見各醫(yī)家對中脘定位相差甚小。中脘穴在《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]中的定位是在“上腹部，臍上4寸，前正中線上”。《針灸甲乙經(jīng)》[1]中記載：“下脘在建里下一寸”。《備急千金要方》[2]《千金翼方》[3]中記載的下脘定位與《針灸甲乙經(jīng)》中記載的定位相同。《醫(yī)學(xué)入門》[5]記載下脘穴在“鳩尾下五寸”。《針灸大成》[4]《類經(jīng)圖翼》[6]對下脘穴的定位描述得更加具體：“下脘穴在建里上一寸，臍上二寸”。關(guān)于下脘穴的體表定位，各醫(yī)籍中的記載相對一致。《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]指出：“下脘穴在上腹部，臍中上2寸，前正中線上”。

2 刺灸方法的異同點

三脘穴都位于腹部前正中線上，皆可針可灸。但三者針刺深度，艾灸灸量有所差異。

2.1 三脘穴針刺深度《針灸甲乙經(jīng)》[1]《醫(yī)學(xué)綱目》[8]《針灸大成》[4]《類經(jīng)圖翼》[6]《醫(yī)學(xué)入門》[5]皆記載上脘穴可“針入八分”。《針灸資生經(jīng)》[9]《類經(jīng)圖翼》[6]《針灸大成》[4]指出“中脘穴針八分”。《針灸甲乙經(jīng)》[1]《針灸聚英》[10]《醫(yī)學(xué)入門》[5]則提出中脘穴可“針一寸二分”。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》[11]指出：“在治療脾疾反胃時中脘針刺深度可達二寸五分”。《針灸資生經(jīng)》[9]《普濟方》[12]《醫(yī)學(xué)綱目》[8]記載下脘針刺深度為八分，《針灸甲乙經(jīng)》[1]《醫(yī)學(xué)入門》[5]則指出：“下脘穴刺入一寸”。綜上所述三脘穴針刺深度皆可達八分，上脘相對中脘、下脘二穴針刺深度較淺。進針深度與腧穴解剖有密切關(guān)系，解剖學(xué)上認(rèn)為上脘穴深部為肝下緣及胃幽門部上方，中脘穴深部為胃幽門部或胃小彎處，下脘穴則對應(yīng)橫結(jié)腸[13]。特別需要注意上脘穴不宜深刺，若針刺過深加以提插捻轉(zhuǎn)更可能刺中胃幽門部，將胃內(nèi)容物帶進腹膜腔，也可能刺中肝前緣，引起肝出血[14]。現(xiàn)代臨床研究，對于體型勻稱的患者，三脘穴刺入1～1.5寸到達壁腹膜淺層，不會傷及深層臟器[13]，但在臨床上需注意過瘦、飽食或肝脾腫大者針刺不宜過深以免刺傷臟器。

2.2 三脘穴的艾灸灸量《針灸甲乙經(jīng)》[1]《類經(jīng)圖翼》[6]中記載“上脘穴灸五壯”。《千金翼方》[3]云：“心下堅積聚，冷熱腹脹灸上管百壯幾報之”。《針灸聚英》[10]指出：“上脘穴日灸二七壯至百壯，未愈倍之”。《針灸甲乙經(jīng)》[1]：“中脘穴，灸七壯”。《普濟方》[12]記載“治心腹痛嘔逆，中脘灸三百壯”。《針灸大成》[4]指出中脘穴“灸二七壯，止二百壯”。《類經(jīng)圖翼》[6]：“灸二七壯至百壯”。但也特別指出“孕婦不可灸”。《針灸甲乙經(jīng)》[1]《類經(jīng)圖翼》[6]：“下脘穴灸五壯”。《針灸資生經(jīng)》[9]《普濟方》[12]皆記載：“下脘穴灸二七壯，止二百壯”。綜上所述三脘穴艾灸灸量可以灸幾壯到幾百壯不等，差異不大。良好的臨床療效取決于適合的艾灸灸量，在臨床應(yīng)用上應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)選擇不同艾灸壯數(shù)。但同時也要注意三脘穴局部皮膚有破損，空腹、過飽、過饑的患者及婦女妊娠期不宜施灸。

3 臨床應(yīng)用異同點

上脘穴居上，中脘穴居中，下脘穴居下，三穴被稱為“護胃三劍客”，均可治療消化系統(tǒng)疾病，但在臨床應(yīng)用上有所差異。

3.1 上脘穴上脘穴位置居上，性善降濁，具有理氣和胃、降逆止嘔的功效，正如《針灸甲乙經(jīng)》所言：“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘，在上脘則抑而下之”。其中《黃帝明堂灸經(jīng)》記載上脘“主嘔吐，飲食不下，腹脹氣滿，心驚悸”。上脘穴偏瀉，主要用于治療胃氣上逆所導(dǎo)致的食物反流、呃逆、嘔吐、吞酸嘈雜、腹痛腹脹等實性胃腸疾病。黃芬娜[15]在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療延遲性化療所致的惡心嘔吐采用降逆和胃方的針刺治療方法，選穴：上脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫、太沖、膈俞，患者惡心嘔吐、脘悶、食后納呆等癥狀明顯減輕。《百癥賦》中記載：“發(fā)狂奔走，上脘同起于神門”。《千金翼方》亦云：“巨闕，上管，古二穴并七壯，狂言浪走者，灸之差”。上脘與中脘、下脘比較具有良好的化痰安神的功效，常用于治療癲狂疾病。王建剛[16]通過檢索古代針灸醫(yī)籍中癲狂共治常用穴，結(jié)果顯示上脘治療癲狂出現(xiàn)頻次較高。

3.2 中脘穴中脘穴是胃之募穴，八會穴之腑會，具有升清降濁、疏利中焦、補益氣血的功效。《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中記載：“九種心痛及脾疼，上脘穴內(nèi)用神針，若還脾敗中脘補，兩針神效免災(zāi)侵……脾家之癥有多般，致成翻胃吐食難，黃疸亦須尋腕骨，金針必定奪中脘”。《扁鵲心書》：“傷寒瘥后，飲食起居勞動則復(fù)發(fā)熱。其候頭痛、身熱、煩躁，或腹疼，脈浮而緊，此勞復(fù)也。服平胃散、分氣丸，汗出而愈。若連服三四次不除者，此元氣大虛也，灸中脘五十壯”。由此可見中脘穴以補為主，主要治療虛證的胃痛、腹脹、納呆、食欲不振等胃腸疾病，對于久治不愈、耗傷正氣大病之后的體弱之疾具有良好的調(diào)治作用。勞美鈴等[17]重灸中脘穴治療脾胃虛寒型糖尿病胃輕癱，可調(diào)節(jié)胃腸激素，改善胃腸動力，促進胃腸功能恢復(fù)。蔡亞紅等[18]用艾鹽包熱敷中脘穴能夠減輕腫瘤患者在化療期間惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，以提高患者的生存質(zhì)量。溫頌頌[19]針刺中脘、足三里結(jié)合西藥治療慢性淺表性胃炎，可以調(diào)節(jié)胃黏膜血液循環(huán)，提高機體免疫力，有效改善臨床癥狀。

3.3 下脘穴下脘穴是任脈與足太陰脾經(jīng)的交會穴，具有健脾和胃，消積化濁的功效。《針灸聚英》中記載：“穴主胃下口，小腸上口，水谷于是入焉”。此穴位于胃的下部，對應(yīng)人體的腸道部位，主通降胃腸，偏于治下。《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“食飲不化，入腹還出，下脘主之”。針刺下脘穴能將脾胃所受邪氣通過疏散腸腑，給邪以出路，長于治療胃腸氣機不暢所致的腹脹、腸鳴，飲食積滯導(dǎo)致的腹痛、便秘等諸疾。全愛軍等[20]針刺下脘、天樞(雙)、關(guān)元、足三里(雙)能促進重癥肺炎患者胃腸功能的恢復(fù)，能減少胃潴留及腹內(nèi)壓水平，恢復(fù)腸鳴音。楊柏等[21]治療腹部術(shù)后腹脹腸鳴，矢氣便不爽的患者，先取穴中脘、氣海、足三里、內(nèi)關(guān)、太沖，治療效果不佳，在《百癥賦》中“腹內(nèi)腸鳴，下脘，陷谷能平”的基礎(chǔ)上選取下脘、氣海、足三里、陷谷，連針5次諸證消除。

4 三脘穴相互配伍的臨床應(yīng)用

上脘抑而合之，中脘和而消之，下脘散而祛之，三穴都可以治療胃腸疾病，調(diào)暢中焦氣血。喻嘉言在《醫(yī)門法律》中記載：“上脘主氣，下脘主血，中脘主調(diào)和氣血”。即上脘穴有和胃降逆之功效；下脘穴主功通暢腸腑、消積化滯；中脘穴益于健脾和胃、補益氣血。上脘、中脘、下脘三穴相互配伍應(yīng)用，其協(xié)調(diào)作用更強，治療疾病范圍更加廣泛。在臨床應(yīng)用中上脘穴配伍中脘穴具有行氣止痛、和中健胃之效，常用于治療呃逆、反胃、食欲不振等疾病。下脘配伍中脘具有健脾和胃、消積化濁之功效，常用于治療腹堅、腹脹、痞塊等疾病。三脘穴合用也有一定的臨床意義。臨床研究顯示[22]針刺上脘、中脘、下脘、氣海、天樞(雙側(cè))等穴可以有效調(diào)整中腑氣機，改善胃脹痞滿、食欲減退、便秘等癥狀，對于恢復(fù)期缺血性腦卒中患者的胃腸功能紊亂的治療有明顯優(yōu)勢。徐因等[23]針刺上脘、中脘、下脘配合針刺內(nèi)關(guān)、百會、神庭等穴治療功能性消化不良，能顯著提高胃腸動力水平，腹脹、便溏等癥狀減輕，同時也有效改善患者抑郁、焦慮等癥狀。

5 結(jié)論

上脘穴位置居上，穴性偏瀉，主要用于治療胃氣上逆所導(dǎo)致的呃逆、嘔吐、腹痛等實性胃腸疾病；中脘穴位置居中，穴性偏補，主要用于治療虛證型的胃脘脹痛、食欲不振等疾病；下脘穴位置居下，穴性偏瀉，能治胃病兼通條腸腑，對于腹脹、腸鳴、便秘等疾病具有良好的療效。上脘配伍中脘能行氣止痛、和中健胃；下脘配伍中脘能健脾和胃、消積化濁。上脘、中脘、下脘三者合用消補兼施，既能肅清氣滯、痰濕、血瘀、食積等實邪，給邪以出路，同時又能和合氣血、扶正固本、虛實兼顧。在臨床應(yīng)用中，不僅要熟練掌握上脘、中脘、下脘穴的定位、刺灸方法及功能主治，還應(yīng)做到尊古而不泥古，將三脘穴的臨床應(yīng)用進一步拓展，更好的應(yīng)用于臨床。目前對于相似穴位主治異同辨析較少，因此要加強相似腧穴的穴性、主治的研究與歸納，可以使疾病的治療靶向性更強，應(yīng)用范圍更明確，使辨證處方更精準(zhǔn)，從而充分發(fā)揮針灸的治療作用，提高臨床療效。