1例犬脾內(nèi)血腫的診治

詹彥豐成，趙小浦，龍 珠，代飛燕，肖 嘯

（ 云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650201 ）

脾臟血腫可分為脾包膜下血腫和脾內(nèi)血腫，一般是由于脾臟實(shí)質(zhì)或脾包膜受到挫傷、脾臟非腫瘤性結(jié)節(jié)性增生或脾臟腫瘤導(dǎo)致血管破裂，血液侵入脾實(shí)質(zhì)內(nèi)或脾臟包膜下形成，但脾臟包膜仍能夠保持完整。單純性脾臟血腫在小動(dòng)物臨床中較為少見(jiàn)[1]。

隨著動(dòng)物診療技術(shù)提高，寵物壽命上限提升，老年犬的數(shù)量逐漸增多。1只14歲的老年犬出現(xiàn)食欲下降、精神萎靡、喘氣不止、睡眠質(zhì)量差等癥狀，經(jīng)過(guò)基本的臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、X射線檢查、B型超聲波檢查以及犬氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）試劑盒檢測(cè)，初步診斷為脾臟異常腫塊，術(shù)后腫塊制作病理切片送檢，最終確診為脾內(nèi)血腫。本文通過(guò)對(duì)此病例進(jìn)行整理歸納，介紹具體流程等方式，為獸醫(yī)臨床工作者提供參考。

1 病例資料

14歲雜交犬，雌性，體重16 kg，未絕育，主訴免疫、驅(qū)蟲(chóng)完全，家中未飼養(yǎng)其他犬、貓。患犬年齡較大，平常活動(dòng)量少，近7 d不愿活動(dòng)，喜靜臥；近2 d開(kāi)始表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，食欲顯著下降，夜不能寐。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬精神不佳，體態(tài)肥胖，腹圍較大，黏膜未見(jiàn)異常，鼻鏡干燥。經(jīng)檢測(cè)心率為116次/min，體溫為39.2 ℃。聽(tīng)診心臟伴有雜音，呼吸迫促，呼吸音粗糲；觸診腹部有腫塊，無(wú)明顯疼痛感。

2.2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果

于患犬前肢頭處?kù)o脈采血0.5 mL并注入乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝，采用獸用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢查，結(jié)果見(jiàn)表1。

由表1可知，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)目接近正常值上限，血小板水平升高，提示患犬機(jī)體可能出現(xiàn)炎癥。紅細(xì)胞數(shù)目和血細(xì)胞比容接近正常值上限，提示機(jī)體可能存在脫水或紅細(xì)胞絕對(duì)性增多情況。

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine examination results of sick dogs

2.3 患犬血液生化檢查結(jié)果

于患犬前肢頭處?kù)o脈采血1 mL，置于含有肝素鋰的離心管中，3 000 r/min離心1 min，使用獸用血清生化分析儀進(jìn)行血液生化檢查，結(jié)果見(jiàn)表2。

由表2可知，無(wú)機(jī)磷含量低于0.32 mmol/L，表明患犬患嚴(yán)重的低磷血癥；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶和堿性磷酸酶水平升高，表明機(jī)體存在肝臟損傷。

表2 患犬血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Blood biochemical examination results of sick dogs

2.4 患犬NT-proBNP檢查結(jié)果

于患犬前肢頭靜脈處采血1.5 mL，置于使用不含抗凝劑的采血管，3 000 r/min離心1 min，吸取75 μL的新鮮血清注入樣本稀釋液，充分混勻，吸取75 μL加入測(cè)試卡的加樣孔，將測(cè)試卡插入海衛(wèi)特（廣州）醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的Healvet儀器HV-FIA 3000中，等待15 min。患犬NTproBNP檢查結(jié)果見(jiàn)表3，檢測(cè)范圍與參考值見(jiàn)表4。

由表3、表4可知，患犬疑似患二尖瓣疾病（MVD）或擴(kuò)張性心肌病（DCM）。

表3 患犬NT-proBNP檢查結(jié)果Tab.3 NT-proBNP examination results of sick dogs

表4 NT-proBNP檢測(cè)范圍與提示疾病Tab.4 NT proBNP detection range and disease indication

2.5 患犬B超檢查結(jié)果（見(jiàn)圖1）

由圖1可知，患犬肝臟形態(tài)規(guī)則，大小正常表面光滑、肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)回聲不均勻增強(qiáng)，血管走向清晰；肝內(nèi)膽管未見(jiàn)擴(kuò)張，門靜脈主干內(nèi)徑正常。脾臟大小正常，脾體可見(jiàn)一大小約65 mm×45.1 mm的異常腫塊，包膜完整，實(shí)質(zhì)為混合回聲。超聲提示肝功能下降，脾臟腫物。

圖1 患犬B超檢查結(jié)果Fig.1 B-ultrasonic examination results of sick dogs

2.6 患犬X射線檢查結(jié)果

患犬右側(cè)臥位（RLR），X射線從左側(cè)進(jìn)入患犬身體，從右側(cè)穿出，右側(cè)臥位X射線檢查結(jié)果見(jiàn)圖2。

由圖2可知，患犬腹腔中央偏右部可見(jiàn)一類組織樣的較高密度的圓形團(tuán)塊（箭頭所指），為明顯體積的占位性團(tuán)塊，對(duì)周圍組織造成明顯壓迫，造成患犬器官偏移。

圖2 患犬X射線檢查結(jié)果Fig.2 X-ray examination results of sick dogs

2.7 診斷結(jié)果

通過(guò)臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷、X射線檢查、B超檢查，考慮到患犬年齡較大，腫塊較大且病理情況不明確，存在破裂的可能性，與寵主商量后進(jìn)行全脾摘除手術(shù)，并于術(shù)后對(duì)腫塊進(jìn)行病理組織切片檢查。

3 治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

麻醉前8 h禁食禁水，手術(shù)器材為常規(guī)小動(dòng)物軟組織外科器械包。使用24號(hào)留置針繞外側(cè)靜脈建立靜脈通道，術(shù)前1 h靜脈滴注能量合劑（5%葡萄糖氯化鈉40 mL、VC 2 mL、VB62 mL、酚磺乙胺2 mL）。麻醉前10 min注射阿托品0.4 mL，術(shù)前采用丙泊酚按體重0.5 mL/kg緩慢靜脈推注進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，患犬處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)后仰臥保定并進(jìn)行氣管插管，通入氧氣和3.5%的異氟烷進(jìn)行呼吸麻醉。術(shù)中使用生命體征監(jiān)護(hù)儀全程監(jiān)測(cè)患犬心率、呼吸以及血氧含量，并根據(jù)具體情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)異氟烷濃度。

3.2 手術(shù)過(guò)程

于患犬腹部中線剃毛，噴涂碘伏消毒，并使用酒精脫碘，蓋上創(chuàng)巾隔離并用創(chuàng)巾鉗固定。術(shù)部在腹部正中線，臍部前方4~5 cm處，手術(shù)切口長(zhǎng)約6 cm。于脾尾發(fā)現(xiàn)一雞蛋大小的球狀腫物，觸摸光滑富有彈性，周圍無(wú)腹水。由于該腫物較大，有破裂的可能，隨即進(jìn)行全脾摘除手術(shù)。將脾臟拉至切口外，網(wǎng)膜用浸有溫生理鹽水的紗布覆蓋，防止干燥；分離脾臟周圍的血管及結(jié)締組織，在其基部分別雙重結(jié)扎動(dòng)、靜脈血管，保證結(jié)扎確實(shí)。使用止血鉗夾住基部與脾臟之間，然后切斷將脾臟摘出，見(jiàn)圖3。確認(rèn)結(jié)扎確實(shí)無(wú)出血后，將網(wǎng)膜及各種組織還納腹腔，使用2-0聚乙醇酸（PGA）縫合線連續(xù)縫合腹膜和肌肉層，結(jié)節(jié)縫合皮膚層。縫合后在手術(shù)切口噴少許碘伏，取紗布覆蓋手術(shù)切口，并在手術(shù)切口周圍選4個(gè)點(diǎn)，將紗布固定于切口上方。套上彈力網(wǎng)狀繃帶，戴伊麗莎白項(xiàng)圈，防止患犬舔咬傷口導(dǎo)致傷口感染。手術(shù)過(guò)程見(jiàn)圖4。

圖3 脾臟全切除Fig.3 Total splenectomy

圖4 手術(shù)過(guò)程Fig.4 Operation process

3.3 患犬病理組織切片檢查結(jié)果

將手術(shù)切除的腫瘤從被膜到深層組織分別截取兩塊，并將其修整為3 cm×2 cm×1 cm和4 cm×3 cm×1 cm的組織塊，固定于10%的中性緩沖福爾馬林固定液中，置于溫度為15 ℃的環(huán)境中避光保存，第2 d進(jìn)行病理組織切片檢測(cè)。脾臟腫塊病理切片檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)圖5、圖6。

由圖5、圖6可知，病理切片可見(jiàn)大片紅細(xì)胞壞死，脾臟組織結(jié)構(gòu)被破壞，網(wǎng)狀內(nèi)皮壞死僅殘存嗜伊紅骨架，紅白髓比例嚴(yán)重失調(diào)，可見(jiàn)強(qiáng)嗜酸性帶狀區(qū)域，殘存的白髓小節(jié)邊緣區(qū)模糊，充斥細(xì)胞碎片與含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，且淋巴細(xì)胞密度顯著降低，除白髓小節(jié)區(qū)域尚存外，其他區(qū)域幾近消失。

圖5 脾臟腫塊切片中的壞死區(qū)域Fig.5 Necrotic area in splenic mass section

圖6 脾臟腫塊切片中的含鐵血黃素沉積區(qū)域Fig.6 Deposition area of hemosiderin in splenic mass sections

3.4 術(shù)后護(hù)理

患犬術(shù)后當(dāng)天無(wú)異常表現(xiàn)，禁食禁水1 d，以保肝、消炎、抗感染為原則，靜脈滴注三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、VC、VB6以及氨基酸V型（商品名：生命元TM）為其提供能量，促進(jìn)糖代謝，改善病變器官功能；使用頭孢喹肟和甲硝唑預(yù)防控制術(shù)后感染；靜脈滴注肝細(xì)胞再造因子（商品名：肝康復(fù)TM）改善肝功能；皮下注射氟尼辛葡甲胺、復(fù)方甘草酸胺和氯苯那敏消炎鎮(zhèn)痛抗過(guò)敏；使用呋塞米降低心臟負(fù)擔(dān)。患犬于術(shù)后第2 d晚出現(xiàn)呼吸急促的情況，通過(guò)注射呋塞米并吸氧，情況有所好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)5 d的輸液治療，患犬精神食欲尚可，喘氣癥狀有所緩解。

4 討論

4.1 脾內(nèi)血腫形成原因

脾臟血腫一般由創(chuàng)傷、扭轉(zhuǎn)、血栓等因素引起[2]。脾動(dòng)脈多呈彎曲狀，隨著年齡增長(zhǎng)，彎曲程度有所增加，當(dāng)脾臟動(dòng)脈呈橫向延伸且較粗大，血流量較大，流動(dòng)時(shí)彎曲過(guò)多，流速減慢，彎曲處發(fā)生旋渦，易使脾臟發(fā)生血栓[3]。本病例治療過(guò)程中，通過(guò)詢問(wèn)寵主得知患犬無(wú)外傷史，因而脾內(nèi)血腫形成的原因可能為老年犬血管硬化，脆性增加，栓塞處脾臟動(dòng)脈壓上升，血流增加，血管破裂，血液流出從而在損傷部位形成血腫。

4.2 診斷

脾臟血腫病例常伴有外傷史，依據(jù)脾損傷范圍、程度及時(shí)間不同，可分為真性脾破裂、脾實(shí)質(zhì)血腫、脾包膜下血腫[4]。B超檢查是目前小動(dòng)物臨床中診斷脾臟腫物的主要方法。脾血腫內(nèi)可見(jiàn)無(wú)回聲光團(tuán)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，血腫內(nèi)回聲可不均質(zhì)或囊性化。脾內(nèi)血腫表現(xiàn)為脾內(nèi)呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形低密度、混雜密度影像。包膜下血腫為典型的“新月形征”，可呈低密度、等密度或稍高密度，脾可向內(nèi)移位，當(dāng)血腫轉(zhuǎn)為慢性時(shí)其內(nèi)回聲可不均質(zhì)或囊性化[5]。但病理組織切片檢查仍是確診脾臟腫塊性質(zhì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

4.3 術(shù)中及術(shù)后關(guān)鍵點(diǎn)

脾臟切除的并發(fā)癥有出血、感染、胰腺炎、血小板增多致形成血栓等。因此術(shù)后護(hù)理也是康復(fù)的關(guān)鍵部分，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)[1]。脾臟是動(dòng)物體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，占全身淋巴組織的25%，具有抵抗外來(lái)病原體感染侵襲的重要免疫作用以及濾血、儲(chǔ)血、髓外造血的功能[6]。同時(shí)，脾臟也是動(dòng)物體內(nèi)最大的血庫(kù)，具有輸送血液、參與血液循環(huán)的功能。但脾臟質(zhì)脆，具有豐富的血管，若損傷較大，可能引發(fā)腹腔大出血。脾臟切除手術(shù)通路主要有腹中線切口和腹側(cè)壁切口，可根據(jù)具體情況而選擇最佳通路[7]。進(jìn)行脾臟切除時(shí)，應(yīng)先結(jié)扎脾臟動(dòng)脈血管，再結(jié)扎脾臟靜脈血管，血液可以流回體內(nèi)，減少血液流失；也可以使脾臟縮小，便于操作[2]。

脾臟摘除后，患犬失去血液儲(chǔ)存器官和免疫器官，對(duì)外界病原體抵抗力減弱。有研究表明，脾臟切除后，脾臟B-1aB細(xì)胞分泌的分泌型免疫球蛋白A（slgA）減少，可直接影響腸道的菌群調(diào)節(jié)和免疫防御功能[8]。因此，脾臟切除后，除了要注意護(hù)理防止感染，還需要使用增強(qiáng)機(jī)體免疫的藥物、益生菌及胃腸道處方糧。脾臟與肝臟在解剖與生理等方面存在密切關(guān)系[9]。有試驗(yàn)表明，在脾臟切除后的14 d監(jiān)測(cè)期內(nèi)，犬的肝臟功能并未因無(wú)脾而受到損傷[10]。也有研究表明，脾臟切除可以改善肝臟血流供應(yīng)情況，利于肝硬化脾亢患者后期恢復(fù)[11-13]。本病例中，患犬血液生化檢查中肝臟指標(biāo)升高，故原計(jì)劃在康復(fù)后采血檢測(cè)血常規(guī)及肝臟生化指標(biāo)，分析脾臟切除后對(duì)肝臟指標(biāo)的影響，但由于種種原因而未能如愿，稍有遺憾。

4.4 治療原則

脾切除是基本術(shù)式，不但能夠切除病灶，防止其自發(fā)性破裂出血，還能夠進(jìn)行病理確診。近年來(lái)腹腔鏡脾臟切除手術(shù)在小動(dòng)物臨床中得到應(yīng)用，但由于技術(shù)和成本要求較高而暫時(shí)難以得到廣泛推廣[14]，獸醫(yī)臨床對(duì)脾臟膿腫、血腫、腫瘤、囊腫、梗死等病變大多采用全脾切除手術(shù)。脾臟曾在人醫(yī)中被認(rèn)為是可有可無(wú)的器官，此種觀念延伸至獸醫(yī)，因此在發(fā)生脾臟實(shí)質(zhì)性病變時(shí)，目前大多數(shù)治療方法是能切就切，導(dǎo)致本來(lái)還有保留可能的脾臟被切除。寵物脾臟被切除后，會(huì)導(dǎo)致其免疫功能下降，感染風(fēng)險(xiǎn)升高，生活質(zhì)量下降，還有終身暴發(fā)性感染的傾向，對(duì)寵主的經(jīng)濟(jì)和生活造成一定壓力。隨著人們對(duì)脾臟外科的認(rèn)識(shí)不斷完善，根據(jù)獸醫(yī)臨床工作者的醫(yī)療水平和病患動(dòng)物的具體情況，以脾損傷分級(jí)為指導(dǎo)原則，實(shí)事求是、靈活制定治療方案，先保命后保脾[15]。本病例中，患犬由于年紀(jì)較大，且屬于脾臟實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，血腫較大，施行全脾摘除是最優(yōu)的手術(shù)方案。因此，在今后小動(dòng)物脾臟外科治療中，理性切脾和個(gè)體化治療原則是主要方向。

5 結(jié)論

對(duì)脾臟血腫的治療，應(yīng)在遵循先保命后保脾的基礎(chǔ)上，綜合分析患病動(dòng)物的年齡、脾臟損傷程度以及血液指標(biāo)等因素，靈活地制定治療方案。術(shù)后動(dòng)物應(yīng)加強(qiáng)飼養(yǎng)管理，提升其免疫力，預(yù)防感染及其他并發(fā)癥。