1例貓外傷感染破傷風的診斷與治療

龐欣和，于 晶

（ 1.吉林農業(yè)大學動物醫(yī)學院，吉林 長春 130118 ； 2.奧盾動物醫(yī)院凈月分院，吉林 長春 130000 ）

破傷風是一種人畜共患的急性特異性疾病[1]，其病原為破傷風梭菌，是一種革蘭氏陽性專性厭氧菌[2]。破傷風梭菌的芽孢分布廣泛，土壤、淤泥、塵土、哺乳動物腸道、糞便以及鐵銹中均有存在[3]。一旦從損傷的皮膚或黏膜進入機體，破傷風梭菌芽孢會迅速轉化為繁殖體，在機體內產生大量痙攣毒素和溶血毒素[4]，侵襲脊髓前角細胞和腦干神經細胞[5-6]，導致癱笑面容、牙關緊閉、吞咽困難[7]、全身骨骼肌持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣等一系列癥狀[8]。

據世界衛(wèi)生組織統計，全球每年約100萬人死于破傷風，嬰幼兒及老人的病死率接近100%[9]；即使在有醫(yī)療干預的情況下，病死率仍為10%~75%[10]。破傷風主要包括3種形式：全身性、局部性和頭部性[11]。犬、貓亦可感染破傷風，貓常患局部破傷風，犬更常患全身性破傷風[12]。犬患破傷風后死亡率約為8%~50%[13]，貓對破傷風的抵抗能力稍強[14]，但仍具有致命風險。破傷風感染會引發(fā)呼吸衰竭和窒息等癥狀，犬、貓往往來不及送醫(yī)病情就迅速惡化直至死亡。本文主要記錄并分析一例貓外傷短期未愈合導致感染破傷風病例的診斷、治療過程，旨在提高臨床寵物醫(yī)生及寵主對寵物破傷風疾病的認知，了解寵物外傷時預防破傷風的重要性。

1 病例資料

貍花貓，約1歲，雌性，驅蟲、免疫情況未知，體重3.9 kg。因外傷入院治療，于左后肢發(fā)現一處撕裂貫穿傷，外側約4 cm，血液已凝固，未見新鮮血液，見圖1。內側傷口約1.5 cm，輕微滲血，見圖2。

圖1 左后肢外側傷口Fig.1 External wound of left hind limb

圖2 左后肢內側傷口Fig.2 Medial wound of left hind limb

患貓黏膜顏色正常，血常規(guī)檢查未見貧血癥狀，炎癥略微升高，輕度脫水。DR影像顯示骨骼正常，膀胱較充盈。對患貓麻醉進行傷口清創(chuàng)縫合時發(fā)現傷口已出現感染跡象，推測傷口暴露時間超過8 h，清創(chuàng)后傷口見圖3。

圖3 清創(chuàng)后傷口Fig.3 Debrided wound

住院第2 d，患貓精神狀態(tài)良好，體溫正常，食欲正常，排便較少，排尿較通暢。

2 檢查結果

2.1 患貓臨床檢查結果

住院第3 d，患貓食欲減退，發(fā)熱，精神狀態(tài)一般，出現站立困難情況，約4 h后雙后肢出現痙攣現象，左后肢較為明顯，無法正常彎曲，數分鐘后緩慢恢復。當日未排尿，觸診膀胱較堅實。當晚再次發(fā)生痙攣，出現輕微角弓反張、面部表情極不自然等癥狀，解開紗布查看傷口未見異常。

臨床檢查體態(tài)評分（BMI）為5，體溫39.6 ℃，心率190次/min，呼吸頻率為60次/min，黏膜顏色（MMC）呈淡粉色，毛細血管再充盈時間（CRT）<2 s。

2.2 患貓實驗室檢查結果

2.2.1 患貓血常規(guī)檢查結果（見表1）

由表1可知，白細胞（WBC）水平明顯升高，提示存在炎癥；紅細胞比容（HCT）偏低，輕度貧血；血小板（PLT）正常，未發(fā)現凝血異常情況。

表1 患貓血常規(guī)檢查結果Tab.1 Blood routine test results of sick cat

2.2.2 患貓血清淀粉樣蛋白（SAA）檢查結果

患貓SAA檢測結果為83.36 mg/L，顯著高于正常范圍（參考范圍：2~10 mg/L），提示機體存在炎癥。

2.2.3 患貓血液生化檢查結果（見表2）

由表2可知，肌酸激酶指標顯著升高，提示嚴重肌肉損傷；血糖指標及血鈣指標正常，可排除低血糖及低鈣血癥引發(fā)的抽搐。肌酐、尿素氮、谷丙轉氨酶、總膽紅素、堿性磷酸酶指標均正常，排除常見肝腎中毒。

表2 患貓血液生化檢查結果Tab.2 Blood biochemical test results of sick cat

2.3 患貓影像學檢查結果

DR檢查并未發(fā)現骨骼、胸腔和腹腔有異常情況，膀胱可見輕微擴張。B超檢查結果顯示，患貓膀胱充盈情況尚好，壁光滑連續(xù)，未見異常回聲。

2.4 患貓神經學檢查結果

姿勢反應檢查因動物過度顫抖，高度緊張而未做評估；痙攣間隙測試顯示，患貓回縮反射正常；腦神經檢查未見顯著異常情況。此外，經檢查發(fā)現動物對外界聲音較為敏感，稍有刺激會加重痙攣癥狀。

2.5 患貓診斷結果

綜合實驗室檢查結果以及患貓存在外傷史和強直、痙攣的臨床癥狀，診斷為外傷導致的破傷風梭菌感染。

3 治療

治療首日：皮下注射寵物用破傷風抗毒素3 000 IU（1 500 IU/支，吉林省五星動物保健有限公司）。靜脈輸液頭孢喹肟40 mg（0.1 g/支）+0.9%氯化鈉30 mL；甲硝唑氯化鈉100 mg（100 mL：甲硝唑0.5 g與氯化鈉0.9 g）；咪達唑侖1 mg（5 mL：5 mg/支）+0.9%氯化鈉20 mL。口服美洛昔康混懸液（勃林格，0.2 mL/kg）。患貓置于院內安靜處，每日人工按壓輔助排尿。

治療第2~3 d：方案同首日。

治療第4~5 d：用藥后，患貓痙攣癥狀明顯好轉，血常規(guī)檢查結果顯示白細胞已恢復至正常范圍內。用藥方案更改為破傷風抗毒素、咪達唑侖、美洛昔康用量減半，其余不變。患貓可自主排尿，不再需要人工按壓。

治療第6~7 d：患貓神經癥狀不明顯，精神狀態(tài)、食欲、二便均正常，皮下注射破傷風抗毒素1 500 IU，靜脈注射甲硝唑氯化鈉100 mg，其余均停藥。

連續(xù)使用破傷風抗毒素7 d，神經癥狀完全消失，并于3 d后拆線出院，見圖4、圖5。

圖4 左后肢外側傷口（痊愈）Fig.4 External wound （healed） of left hind limb

圖5 左后肢內側傷口（痊愈）Fig.5 Medial wound（ healed） of left hind limb

4 討論

破傷風潛伏期長短不同，通常為3~18 d[15]，最短只有1 d，最長時間可達幾個月。破傷風潛伏期長短通常與患寵年齡、機體抵抗力以及創(chuàng)傷部位、性質、感染程度相關。破傷風往往需要經由傷口才能夠感染，但有時臨床中也會出現患寵找不到傷口的情況，這可能是由于傷口表面在該病潛伏期內已經完全愈合，或經由損傷的消化道黏膜發(fā)生感染[16]。國外也有文獻報道由很小的擦傷最終導致全身性破傷風感染的病例，如2003年歐洲貓科動物醫(yī)學協會的官方期刊《Journal of Feline Medicine and Surgery》曾發(fā)表一例病例分析，一只成年家貓無任何既往病史，外出遭遇車輛碰撞，但僅在趾間發(fā)現輕微損傷，10 d后出現神經癥狀并迅速惡化，最終導致全身性破傷風[17]。因此，在臨床接診過程中遇到僵直痙攣的病例但沒有發(fā)現明顯傷口或傷口較小時，也要考慮感染破傷風的可能。

破傷風的感染途徑、嚴重程度均與狂犬病類似，是一種雖然危及生命但可以預防的疾病，但無論寵物主人還是寵物醫(yī)生均相對缺乏寵物預防破傷風感染的意識。近年來，人醫(yī)領域已越來越重視對破傷風的預防工作，一般出現犬、貓咬傷或是存在感染風險的外傷均會建議患者接種破傷風抗毒素[18]。與人相比，寵物出現傷口時不會刻意避免傷口接觸外界不潔環(huán)境，導致傷口更容易接觸到環(huán)境中休眠的破傷風芽孢。破傷風的致病條件主要包括兩點：有傷口和傷口處形成厭氧環(huán)境。但在臨床接診過程中，醫(yī)生無法僅依據就診時有無傷口，進而排除感染破傷風的可能。美國加州大學戴維斯分校獸醫(yī)醫(yī)院曾進行一份犬破傷風確診病例的病因統計，在20例破傷風確診病例中，有8例未發(fā)現明顯傷口[15]，這可能是由于破傷風潛伏期較長，一些小的傷口很有可能在感染破傷風梭菌尚未發(fā)病時便已經自行愈合，很容易出現因醫(yī)生并未發(fā)現傷口而未考慮破傷風感染，進而導致病情延誤的情況。即使發(fā)現傷口，醫(yī)生也無法根據肉眼及自己的主觀思維判斷傷口是否會產生厭氧環(huán)境。因此，在寵物有傷口的情況下，建議接種破傷風抗毒素進行預防。

5 結論

目前，寵物臨床診療中尚無較好的破傷風檢測手段，人醫(yī)領域對破傷風的檢測手段主要是根據外傷病史和臨床神經癥狀進行診斷，或傷口采樣厭氧培養(yǎng)及鏡檢觀察有無典型網球拍狀破傷風梭菌進行確診。

本病例中，患貓出現了后肢局部僵直、痙攣，且對聲音比較敏感等破傷風典型的癥狀，還出現了排尿困難的并發(fā)癥，極有可能是破傷風產生的毒素作用于膀胱括約肌，導致膀胱括約肌痙攣從而引發(fā)了患貓尿閉。經對癥治療以及人工按壓輔助排尿，治療7 d后患貓癥狀消失。