1例大熊貓腸梗阻的診治及文獻(xiàn)回顧

楊長江，羅樹友，楊 波，李德生，黃 山，魏 明，吳 凱，鄧林華*

（ 1.中國大熊貓保護(hù)研究中心，大熊貓國家公園珍稀動物保護(hù)生物學(xué)國家林業(yè)和草原局重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 都江堰 611830 ； 2.四川省汶川臥龍?zhí)貏e行政區(qū)，四川 阿壩 623006 ）

腸梗阻是由物理性或功能性因素引起的腸內(nèi)容物在腸道中的正常運(yùn)行發(fā)生障礙，無法順利通過而發(fā)生的腸道阻塞性疾病[1]，是大熊貓（giant panda）臨床常見疾病之一。腸梗阻的主要臨床癥狀是食欲廢絕，有抬尾排便動作但無排糞排出，聽診腸音弱或消失，不愿活動，腹痛、疼痛劇烈時表現(xiàn)不安、滾轉(zhuǎn)、時起時臥等。腸梗阻起病急、發(fā)展迅速，癥狀嚴(yán)重者病死率高，盡早發(fā)現(xiàn)、及時診斷治療對于患病大熊貓的預(yù)后非常重要。本文介紹1例亞成體大熊貓腸梗阻的診治過程并結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)報道對該病的診治進(jìn)行探討，以期為大熊貓腸梗阻的臨床診療提供參考。

1 病例資料

大熊貓?zhí)K陽，雄性，1.5歲，體重52 kg。

于2021年7月13日早晨發(fā)病，主要表現(xiàn)為頻頻抬尾伴叫聲、坐臥不安、打滾、排便停止。觸診腹部有較多硬實(shí)糞團(tuán)，糞便量比平常顯著減少。

2 檢查結(jié)果

2.1 患病大熊貓檢查結(jié)果

患病大熊貓進(jìn)行麻醉檢查，心率125次/min，血氧飽和度98%，肛溫37.3 ℃。B超檢查可見患病大熊貓腸壁增厚，腸腔擴(kuò)張、積液積氣。血常規(guī)檢查結(jié)果見表1，血液生化檢查結(jié)果見表2。

由表1、表2可知，大熊貓白細(xì)胞數(shù)量以及膽紅素、血糖含量明顯上升，尿素氮、鉀、鈉、總蛋白下降。

表1 患病大熊貓血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood routine examination results of diseased giant pandas

表2 患病大熊貓血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Blood biochemical examination results of sick giant pandas

2.2 患病大熊貓?jiān)\斷結(jié)果

綜合臨床癥狀及B超、血常規(guī)、血液生化檢查結(jié)果，診斷大熊貓?zhí)K陽患腸梗阻。

3 治療

根據(jù)臨床檢查結(jié)果，采用保守療法進(jìn)行治療，主要包括靜脈補(bǔ)充體液和能量，維護(hù)電解質(zhì)、酸堿平衡，預(yù)防感染，胃腸減壓，潤腸通便等措施。當(dāng)晚患病大熊貓共排出1.5 kg竹節(jié)便，次日檢查見腸管內(nèi)仍有大量糞團(tuán)，可探及的糞團(tuán)長度約1 m，之后繼續(xù)保守治療2 d效果不佳，無糞便排出。16日進(jìn)行CT檢查，結(jié)果顯示結(jié)腸及直腸明顯擴(kuò)張，腸壁水腫增厚，其內(nèi)可見大量糞便影像（見圖1），影像診斷為結(jié)腸及直腸梗阻。

圖1 患病大熊貓CT檢查結(jié)果Fig.1 CT Results of sick giant panda

隨即采取手術(shù)治療，選擇只打開腹腔、不打開腸管的手術(shù)方法，通過推送、分段擠壓，隔腸壁將梗阻糞團(tuán)向肛門方向推送，經(jīng)開殖器擴(kuò)張肛門后用卵圓鉗夾出，如此反復(fù)。但由于梗阻糞便量大，聚集形成條索狀，糞便很難通過推擠向后運(yùn)動，無法一次性排空，持續(xù)7 h僅取出1.5 kg竹節(jié)便。考慮到長時間擠壓易造成腸管水腫、竹節(jié)易刺傷腸壁，將剩余糞團(tuán)分成小段后，關(guān)閉腹腔，灌服液體石蠟400 mL后結(jié)束當(dāng)日治療。之后繼續(xù)采取保守療法，每日麻醉后經(jīng)肛門取出直腸后段糞便；腹部用小茴香熱敷，每日兩次，每次30 min；傷口常規(guī)消毒護(hù)理，輔以激光理療儀照射，促進(jìn)傷口愈合，每日兩次。19日，大熊貓排出1枚重90 g的糞團(tuán)（10 cm×8 cm），22日起恢復(fù)自主排便，24日晚排空梗阻糞團(tuán)，共計(jì)5.12 kg。

4 討論

腸梗阻分為機(jī)械性、動力性及血運(yùn)性腸梗阻，大熊貓常見機(jī)械性腸梗阻[3]，且以亞成體和老年大熊貓較為多見。機(jī)械性腸梗阻與腸道的運(yùn)動性改變有關(guān)，多由食物、水分、運(yùn)動、氣候、環(huán)境、腸道寄生蟲、消化系統(tǒng)疾病以及營養(yǎng)不良等多種因素所致[4]。機(jī)械性腸梗阻發(fā)病的時間一般在冬末春初，通常是在一次性食用大量的竹子后發(fā)病[3]，這與大熊貓腸道特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[5]。本文中大熊貓“蘇陽”也是因采食了大量竹竿但未能及時將糞便排出所致。梗阻發(fā)生后，大熊貓機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，水電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)，可致酸中毒、腸壞死、心力衰竭、休克等繼發(fā)癥，甚至危及生命，故應(yīng)盡早診治，確定梗阻的部位、了解是否有并發(fā)癥，以免貽誤治療時機(jī)。

對于大熊貓腸梗阻的診斷比較容易，根據(jù)典型臨床癥狀、腹部觸診等即可初步確診，但某些特殊的梗阻病例往往沒有典型的臨床癥狀或體征，對早期診斷造成困難，此時需要結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。超聲檢查簡便、快捷、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)、圖像特異性強(qiáng)，在腸梗阻的診斷中具有不可替代的優(yōu)勢。腸梗阻超聲圖像多表現(xiàn)為腸腔擴(kuò)張并伴有積液積氣，腸黏膜皺壁水腫、增厚，不同的階段和切面有不同的形態(tài)，縱切時腸壁呈“魚刺狀”或“琴鍵狀”等[6]。CT具有較好的圖像重建功能，應(yīng)用于腸梗阻的診斷中能夠明確梗阻部位、性質(zhì)、類型等，有利于鑒別及排除其他因素引發(fā)的急腹癥和制定確切的治療方案，在腸梗阻診斷中的臨床應(yīng)用價值較高[7]。CT影像可顯示梗阻段腸管明顯擴(kuò)張，腸壁水腫增厚，其內(nèi)可見大量糞便影[1,8]。

大熊貓腸梗阻的根本治療原則是及時解除梗阻，恢復(fù)腸道正常功能，治療方法可分為非手術(shù)治療[4]和手術(shù)治療[9]，非手術(shù)治療主要采用中西醫(yī)結(jié)合[10]、上攻下疏、全身綜合治療等方法，一般病程較長。手術(shù)治療又分為兩種情況：一種情況是只打開腹腔，不切開腸管，隔腸壁將梗阻糞團(tuán)向后推擠或搗碎以達(dá)到疏通目的；另一種切開腸管直接取出阻塞物。在一定程度上，手術(shù)比非手術(shù)治療更重要、更及時、更有效；應(yīng)根據(jù)患者的自身身體狀況、梗阻的部位、性質(zhì)、程度和是否并發(fā)其他急腹癥等相關(guān)因素選擇不同的治療方法。因?yàn)榇笮茇埬c梗阻病情發(fā)展速度較快，有效診斷和及時治療能夠挽救其生命，還能改善患者的不良預(yù)后[11]。當(dāng)梗阻發(fā)生在中、下部腸管，距離肛門較近，阻塞不很嚴(yán)重，全身狀況較好時，采取非手術(shù)療法為宜；而當(dāng)梗阻發(fā)生在中、上部腸管，或梗阻伴發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、絞窄、套疊、腸道壞死等，必須及時采取手術(shù)治療[1]。若梗阻未造成腸管損傷，可采用第一種手術(shù)方法；若梗阻腸管已明顯水腫、壞死等，無法通過推擠等方法排出時，則只能采用第二種手術(shù)方法。由于術(shù)后護(hù)理難度大，手術(shù)治療往往因術(shù)后護(hù)理不到位而失敗，這也是許多病例不愿使用手術(shù)治療的根本原因所在。

研究發(fā)現(xiàn)，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治法在外科疾病治療中具有較好效果[12]。小茴香性溫，味辛，可溫胃散寒，行氣理氣，可治療胃脘脹痛；現(xiàn)代臨床中常用小茴香熱敷促進(jìn)術(shù)后胃腸恢復(fù)，緩解術(shù)后腹脹和治療腸梗阻[13]等，其治療效果顯著，應(yīng)用廣泛[14]。小茴香的主要成分茴香油能夠刺激胃腸神經(jīng)，增加胃腸道平滑肌的興奮性，增進(jìn)胃腸道張力及蠕動，縮短排空時間，促進(jìn)氣體排出，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。有時興奮后腸管蠕動降低，有助于緩解痙攣，減輕疼痛[15]。本病例在治療過程中輔以小茴香熱敷，達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，具有一定推廣應(yīng)用的價值，由于病例有限，今后將不斷實(shí)踐，探索其應(yīng)用效果。

統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有文獻(xiàn)并去除重復(fù)病例發(fā)表的文章，共計(jì)報道47例大熊貓腸梗阻[1,3-7,9-10,16-29]，其中使用非手術(shù)治療30例，存活21例，治愈率為70%；手術(shù)治療17例，存活7例，治愈率為41.2%。大部分手術(shù)治療病例采用第一種手術(shù)方法，既達(dá)到了治療目的，又降低了手術(shù)風(fēng)險，有利于術(shù)后康復(fù)。隨著術(shù)后護(hù)理水平的逐步完善，手術(shù)成功率較之前有了很大提高，本課題組使用手術(shù)治療4例腸梗阻病例，在精心的術(shù)后護(hù)理下均痊愈。

分析文獻(xiàn)發(fā)表時間，1985年之前1篇，1986—1995年最多，共計(jì)10篇；1996—2005年4篇，2006—2015年4篇，2016年至今3篇。回顧我國大熊貓易地保護(hù)歷程，1986—1995年是人工飼養(yǎng)大熊貓的起步階段，大熊貓的飼養(yǎng)管理水平總體較低，未形成科學(xué)的飼養(yǎng)管理模式，腸梗阻等疾病的發(fā)病率較高。在國家主管部門、行業(yè)團(tuán)體和科研工作者的艱苦努力下，通過加強(qiáng)各機(jī)構(gòu)的科研與合作[30]，大熊貓研究取得了豐碩成果，大熊貓人工飼養(yǎng)技術(shù)不斷提高；通過科學(xué)的飼養(yǎng)管理，腸梗阻的發(fā)病率也逐步降低。

此外，術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。主要措施有24 h專人看護(hù)，保持地面干燥、及時清理地面糞便，避免抓咬傷口；預(yù)防感染，保持傷口清潔、干燥，每日用激光理療儀照射治療，以促進(jìn)炎性滲出物的吸收和改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；術(shù)后禁食，在梗阻解除前禁喂一切食物，通過靜脈補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)；梗阻解除后以流質(zhì)食物為主，控制每日竹葉及竹筍的采食量，以少食多餐為宜，監(jiān)測每日排泄情況；切忌過早投喂竹竿，待其腸道功能恢復(fù)正常后方可投喂少量竹竿。

5 結(jié)論

腸梗阻的早期診斷和及時治療有助于降低術(shù)后并發(fā)癥和病死率，治療應(yīng)遵循個體化方案，以解除腸道梗阻為首要任務(wù)，術(shù)后綜合護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用，有助于縮短康復(fù)進(jìn)程。本病例經(jīng)12 d的治療才排空梗阻糞團(tuán)，在此期間通過靜脈提供營養(yǎng)支持，抗感染，改善微循環(huán)、維護(hù)酸堿平衡、及時糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥，保護(hù)肝腎和心肺功能等。患病大熊貓長時間處于休息狀態(tài)時，定時幫助其翻身并按摩全身，以便促進(jìn)血液循環(huán)，確保患病大熊貓獲得良好的預(yù)后。